硬腦膜下膿腫

硬腦膜下膿腫概述

膿腫是指顱內發生化膿性感染後膿液聚積於硬腦膜和蛛網膜之間的硬腦膜下腔,由於硬腦膜下腔缺乏任何間隔,一旦發生硬腦膜下膿腫,膿腫的擴展範圍常比較廣泛,膿液不僅沿一側大腦錶面擴展,有時還可通過大腦腳下緣蔓延到對側,甚至侵襲到腦底面,從而產生嚴重的後果。

硬腦膜下膿腫病因

因素
鄰近化膿性病竈,如中耳炎乳突炎鼻竇炎(尤其額竇),顱骨骨髓炎等直接蔓延而致。硬腦膜下膿腫的病理變化主要是硬腦膜的內層發生炎症性改變。
2.感染因素
靜脈逆行感染面部三角區及頭皮感染經入顱靜脈及導靜脈等逆行感染。開放性顱腦外傷清創處理和開顱術後,繼發引起感染,如硬腦膜下血腫術後,腦膿腫破潰流入硬膜下腔。
3.血行感染
敗血症菌血症血行播散所致,更少見。硬腦膜下膿腫的致病菌常為鏈球菌和葡萄球菌,嬰幼兒多為流行性感冒桿菌或肺炎球菌。

硬腦膜下膿腫臨床表現

感染竈癥狀
多較明顯,即使慢性病竈,也多有急性發作的表現。
2.全身感染中毒癥狀
顱內壓增高癥狀及腦膜刺激癥狀並存。患者常表現為頭痛畏寒發熱,噁心,嘔吐頸項強直,煩躁不安,嗜睡,甚至昏迷,檢查患者可有頸抵抗感,克氏徵陽性,眼底可見視盤水腫,視網膜有時可見出血。
3.局竈定位體徵
因膿腔累及腦皮質功能區及由於大腦靜脈的血栓性靜脈炎等原因,可引起局限癲癇發作癲癇持續狀態偏癱失語等癥狀,嚴重者可繼發腦疝。少數患者由於身體抵抗力強,細菌毒力低,臨床上可呈亞急性表現,嬰幼兒患者多為2歲以下的小兒,一般在腦膜炎發病後1~2周發生,此時患者經抗生素治療後,檢查腦脊液漸趨正常,但神經和腦膜刺激癥狀不見好轉,反而出現嘔吐加重,癲癇發作,前囟膨隆,頭顱逐漸增大,說明有併發硬腦膜下膿腫或積液的可能。

硬腦膜下膿腫檢查

可發現顱內壓增高,腦脊液檢查,白細胞增多,蛋白質增高,糖和氯化物稍低或正常。
1.顱腦CT掃描
典型表現為大腦凸面,顱骨內板下可見範圍廣泛的新月形低密度區,CT值早期一般在0~16Hu,鄰近腦組織可見廣泛水腫占位效應顯著,中線結構移位,累及雙側者中線結構移位可不明顯。CT增強掃描,可見邊界清楚,厚度均勻的細強化帶,相對的腦錶面呈腦回狀強化,膿腫內緣的強化帶密度不均勻,厚度不規則,以縱裂為主要範圍的硬腦膜下膿腫,多為梭形。
2.顱腦MRI掃描
膿腫在T1像上,其信號低於腦實質而高於腦脊液,T2像上則相反,信號高於腦實質而略低於腦脊液,呈新月形,偶為梭形,其內緣不出現低信號的弧形帶,冠狀面圖像可瞭解腦底部是否積膿,病竈鄰近腦組織可顯示腦水腫的信號。
3.鑽顱或前囟穿刺
患兒前囟硬腦膜下穿刺或成人經鑽顱探查硬腦膜下發現膿液皆可明確診斷。

硬腦膜下膿腫診斷

據原發病竈,病史及臨床表現外,還可借助各種輔助檢查,尤其是CT和MRI進行診斷。

硬腦膜下膿腫治療

不論術前、術後均應使用抗生素,急性期即應及時手術治療。
1.鑽顱引流
因膿腫病竈廣泛,可於兩處鑽顱,對口引流。依據病菌和膿腔情況,可選用抗生素配液沖洗,並置管引流,待膿腔閉合後,拔除引流管。
2.開顱病竈清除
多適用於病竈內肉芽組織較多,顱內壓過高,甚至形成腦疝者。如有顱骨骨髓炎者,可在鑽孔排膿後,盡可能擴大骨窗,咬除有骨髓炎的顱骨,切除硬膜側包膜,以利術後膿腔閉合,置管引流,等膿腔閉合後拔管。
3.原發病竈根治手術
一般待病情穩定,即可根據原發病竈的情況施行根治手術。