食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張概述

急性消化道出血是消化系統疾病中常見的併發症,其中肝硬變失代償導致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手,嚴重時常危及生命,因此,準確的診斷和對治療療效的判斷至關重要。近年來,國內外應用硬化劑、組織粘合劑(如hismacry1)、皮圈套扎等在緊急內鏡下止血取得了顯著療效。

食管胃底靜脈曲張病因

肝硬變患者門靜脈壓力增高是引起食管、胃底靜脈曲張的主要原因。食管靜脈曲張是門脈高壓症引起的併發症。導致門脈壓力增高的疾病有肝內和肝外兩大類。
在成人,病毒性肝炎肝硬化是引起門脈高壓症的首要因素。而兒童則相反,許多文獻報道門靜脈阻塞是造成兒童門靜脈高壓症的主要原因。

食管胃底靜脈曲張臨床表現

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道出血的主要原因之一,常見臨床表現為:
1.嘔血
食管胃底靜脈曲張破裂時,約半數患者可見嘔血,多為鮮紅血液,也可為暗紅色血液。嘔血之前可有上腹飽脹感,噁心加重及呃逆等先兆癥狀。
2.黑便
部分患者可僅有黑便,臨床上常稱之“柏油便”。黑便的色澤取決於血液在腸道停留時間的長短,如出血量大而速度快,糞便排出時往往呈紫紅色。
3.心悸
大量出血導致血容量嚴重不足,心臟代償性加快收縮而出現心率加速,可根據血壓脈搏的變化來大致判斷出血的情況。
4.頭暈、黑蒙或暈厥
為血壓下降甚則休克,大腦供血不足所致。
5.皮膚濕冷
出血後,機體為了保證心腦腎的供血,肌膚血管收縮和血液灌註不足而出現皮膚灰白、濕冷。
6.血壓下降
在出血初期,周圍血管代償性收縮,血液集中在心臟和大血管,此時血壓正常或略低,隨著繼續出血,機體無法代償,而出現血壓下降,甚至出現休克。

食管胃底靜脈曲張檢查

對於食管或胃底曲張靜脈作常規內鏡下的內眼觀察判斷,主要依據黏膜錶面蜿蜒屈曲的條索或結節狀隆起及靜脈的紫藍色改變;超聲內鏡(EUS)可根據食管、胃底黏膜或黏膜下層出現低回聲血管腔影的影像學特征作出更為準確的曲張靜脈診斷。

食管胃底靜脈曲張診斷

診斷方法有三種:
1.食管鋇餐造影
在x線片上顯示食管條索狀或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬,間接反映食管靜脈曲張。
2.CT、MRI掃描
優點是不僅可以觀察食管和胃靜脈曲張程度,還可測量門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈增寬程度,以及有無門靜脈血管紊亂。
3.內鏡檢查
內鏡檢查可以直接觀察食管、胃底靜脈曲張程度和範圍,是目前診斷食管、胃底曲張靜脈最直接可靠的方法,尤其是伴有急性出血時,可同時進行介入止血治療。

食管胃底靜脈曲張治療

治療目的是控制急性出血和預防再次出血。治療手段包括藥物治療、三腔管氣囊壓迫止血、內鏡治療和外科治療等。
1.一般綜合治療
(1)補充血容量。
(2)降低門靜脈壓  通過藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力,減輕曲張靜脈血管壁張力。臨床使用的藥物主要有血管加壓素生長抑素、八肽衍生物奧曲肽等。
2.氣囊壓迫法
曲張靜脈位於食管和胃底黏膜內,因此食管或胃內壓迫均有止血作用,常用的是三腔二氣囊管。此外,有四腔二氣囊管,即在三腔管的食管囊上加一個管,用以抽吸食管內積液,減少三腔管使用中的肺部吸入。氣囊壓迫止血一般用於藥物治療無效的大出血或短期內反覆出血的病例。
3.內鏡下食管胃底曲張靜脈硬化劑治療。
4.食管曲張靜脈結扎術
內鏡下皮圈套扎法治療食管靜脈曲張已有多年,目的是通過阻斷該曲張部位的靜脈血流,形成潰瘍,此後逐步壞死纖維化。皮圈連同壞死組織產生脫,結扎後至壞死脫痂時間為7~15 天。所以,該方法不適合急性出血止血治療,主要用於出血後擇期治療。