Whipple病

Whipple病概述

Whipple病又稱惠普爾病,即腸源性脂肪代謝障礙,是一種罕見的慢性感染性疾病。受累器官常見的有消化系統、關節,病程發展還可累及心臟、肺、大腦以及眼等。

Whipple病病因

目前已肯定細菌是主要致病因素。疾病活動期小腸活檢標本除可發現惠普爾所描述的桿狀菌(革蘭陽性桿菌)外,還有棒狀菌、類菌體、異型性鏈球菌、α-鏈球菌、嗜血桿菌、類布氏桿菌。

Whipple病臨床表現

本病受累器官常見的有消化系統、關節,病程發展還可累及心臟、肺、大腦以及眼等。腸道癥狀有腹痛腹瀉以及由此而出現的體重下降、營養不良貧血;關節癥狀有關節痛,通常為游走性,可累及大多數關節,但以對稱性踝、膝、肩和腕關節最常見;心臟受累可出現心內膜炎或全心炎,還可出現心臟雜音,偶有胸膜和心包摩擦音等。神經系統的臨床表現較為複雜多樣,如痴獃眼球運動障礙、不隨意運動、下丘腦功能障礙、脊髓病、共濟失調以及精神癥狀等。
1.痴獃-核上性眼肌麻痹-肌陣攣三聯徵
緩慢進行性痴獃、核上性眼肌麻痹、肌陣攣的發生率較高,常伴有頭痛,以上三聯徵的存在提示患Whipple病的可能性極大。眼肌麻痹以核上性多見,核間性眼肌麻痹也可見,單純的動眼神經麻痹罕見。
2.小腦損害
產生小腦性共濟失調、意向性震顫、眼震及構音障礙等小腦綜合徵。
3.眼-咀嚼肌節律性運動(OMM)
OMM是Whipple病CNS受累的特征性體徵,表現為不間斷不自主節律性眼球會聚樣運動,頻率約為1次/s,伴舌和咀嚼肌的刺激性收縮。
4.下丘腦垂體損害
產生多尿、煩渴、易饑餓、性欲減退失眠等癥狀。
5.中風綜合徵
Whipple病表現為中風綜合徵的患者如能早期診斷和抗生素正規治療,可能呈現良性的病程,不至於造成後遺症。
6.眼徵
主要有眼葡萄膜炎、玻璃體炎、視網膜炎、球後視神經炎視盤水腫,可導致視物模糊失明。眼徵通常伴發於Whipple病伴有胃腸癥狀或CNS受累的患者,單純的眼徵比較罕見。
7.脊髓病
表現為脊髓半切綜合徵或橫貫性損害,神經系統Whipple病所致的脊髓病比較罕見。
8.其他
癲癇、精神障礙、無菌性腦膜炎、局竈性神經體徵以及周圍神經損害等。

Whipple病檢查

1.PCR技術檢測
對腦脊液CSF)、糞便以及其他活組織中的Troph2eryma whippelii菌檢測的陽性率達100%,與其他方法相比更具特異性和敏感性,是CNS病變者確診的金標準。
2.小腸鏡檢
空腸是最常見的取材部位。小腸鏡下可見到小腸黏膜腫脹、蒼白或散在黃色斑塊及糜爛竈;光鏡下可見到黏膜固有層有PAS染色陽性的巨噬細胞浸潤及淋巴管擴張。
3.電鏡檢查
電鏡下可見到巨噬細胞內有桿狀菌,其有3層膜(1~2)μm×0.12μm大小,即Whippelii菌。
4.其他
磁共振波譜學顯示N-乙酰天冬氨酸和肌酸減少、膽鹼增加。腦CT、MRI檢查顯示腦萎縮、廣泛腦損害、局竈性異常以及腦水腫,但均無特異性。腹部超聲、小腸鋇劑造影均可顯示一些病變部位,還可指導活檢取材。約70%的Whipple病患者血沉輕度增快。部分患者還可見血小板增多。

Whipple病診斷

主要是臨床表現、活檢標本顯微鏡檢查以及PCR分析,尤其是PCR技術對該病的診斷具有高度的靈敏性和特異性。

Whipple病鑒別診斷

本病主要發生於老年男性白人,但女性和所有各種族均易感。大部分病人有腹瀉或吸收不良的其他胃腸道癥狀,但一些人僅表現為關節或神經系統癥狀。腸道外的癥狀包括關節炎發熱咳嗽、痴獃、頭痛和肌肉無力的表現很常見,可掩蓋胃腸道癥狀。可發生顯著的或隱匿性胃腸道出血,這點不同於其他大多數吸收不良疾病。由於淋巴結引起淋巴管引流受阻,可發生蛋白丟失性腸病(引起低蛋白血症和水腫)。
當胃腸癥狀明顯時,診斷依賴於對臨床綜合徵的認識、吸收不良的證據和小腸活組織檢查。如果病人以關節炎、發熱或神經系統癥狀的表現而無腸道的癥狀,診斷是困難的。
必須仔細將Whipple病的活檢與AIDS病人感染細胞內鳥型分枝桿菌(MAI)的活檢區分開來。兩種病均是固有膜PAS陽性巨噬細胞的浸潤。然而,MAI是一種耐酸的細菌,而Whipple菌則不是。也可用電鏡區別這兩種疾病。

Whipple病併發症

常出現腹瀉以及嚴重的吸收不良等併發症。也可出現心臟、肝臟、神經精神疾病的癥狀。

Whipple病治療

Whipple病對抗菌藥物治療有良好反應,多數患者的病情可在應用抗菌藥物治療後數天或數周內獲得明顯改善,但抗菌藥物必須持續應用,療程為1~2年,甚至更長,療程過短常易複發。治療方案包括:
1.靜脈註射第三代頭孢菌素2周,後改用氧苄氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑,該療法可明顯降低複發率。
2.聯合應用普魯卡因青黴素G和鏈黴素,後改用TMP-SMZ,用法同前。其他抗菌藥物如利福平氯黴素、氨苄青黴素及強力霉素等亦可選用。經充分抗菌藥物長期治療的Whipple病患者仍可能有一定的複發率,但用TMP-SMZ長期治療可明顯降低複發率。對於難治性Whipple病患者可加γ-干擾素免疫抑製劑治療。在停止抗菌藥物治療之前須行PCR檢查,只有PCR結果為陰性時,才能終止治療。
此外,對於不同癥狀予以對症治療,如癲癇發作加用抗癲癇藥物;促進腦細胞代謝、營養神經的藥物也可應用。如果存在中樞神經系統受累,應給予氯黴素,抗生素療法應維持較長時間。用再次活組織檢查來證實細菌是否從腸道中清除的意義尚不確定,但在中斷抗生素療法以前有意義。細菌消失後,PAS陽性的巨噬細胞可存在多年。

Whipple病預防

本病由於細菌感染引起,病原菌經口而入,故註意飲食衛生是預防本病的根本措施。其次應加強體育鍛煉,提高自身免疫力。