小兒骨與關節結核

小兒骨與關節結核概述

結核病是結核菌侵入,併在其中生長繁殖,進而使骨或關節發生一系列的病理改變,又稱為骨、關節結核病。骨關節結核是危害人們健康的嚴重感染性疾病,近95%由他處結核病繼發而來。罹患骨關節結核疾病後幾乎均將致殘,嚴重影響人們的健康、工作和生活。骨、關節結核主要由血行播散引起,是結核病中常見類型。小兒結核病臨床表現不典型,小兒骨關節結核起病更為隱匿,早期診斷困難,極易誤診漏診,直接影響患兒的治療和預後。

小兒骨與關節結核病因

繼發性結核病變,其中80%病變的結核菌是從肺結核經血路侵入骨、關節所致。少數繼發於淋巴結和消化道結核。骨與關節的直接感染罕見。文獻報道多見於兒童及青壯年,好發部位以脊柱最多,膝關節次之,髖關節居第三位。

小兒骨與關節結核臨床表現

結核屬慢性感染性疾病,所以發病隱匿,開始患者常有低熱,易疲勞、食欲減退和體重減輕。病變處雖有疼痛,但多不劇烈,嬰幼兒可因疼痛而常夜間啼哭。關節功能障礙和肌肉萎縮多不明顯,往往與健側比較方能發現異常。隨著病變發展,關節功能將明顯受限,或關節強直或發生固定性畸形。由於膝、踝、肘及腕關節位置淺在,關節腫脹和壓痛較易發現。而位置較深的肩、髖和脊柱結核則不易引起註意。在病竈附近或遠隔部位,可發現寒性膿腫,膿腫破潰後有米湯樣膿液、乾酪樣物質及細碎的死骨流出。

小兒骨與關節結核檢查

規、血紅細胞沉降率
這是最原始的檢測手段,雖然起不到關鍵作用,但對於觀察和檢測疾病不可或缺;骨關節結核患者可有輕度貧血白細胞計數一般正常,混合感染時白細胞中性粒細胞計數增多;血紅細胞沉降率在結核活動期明顯增快,可用於判斷病變的活動度和對療效的評價。
2.細菌學檢查
(1)塗片染色鏡檢  操作簡便,但對樣本濃度要求比較高,含菌量在5000~10000個/毫升才可檢出陽性。骨關節結核標本染色鏡檢陽性率遠低於肺結核。標本的採集、塗片和染色方法,顯微鏡的類型及操作人員的技能水平均可影響檢查結果。
(2)分枝桿菌分離培養和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)  目前根據培養基分為3種培養方法:固體培養基法、液體培養基法和固液雙相培養基法。
3.免疫學檢測
由最早的皮膚結核菌素試驗,到結核分枝桿菌抗體測定(免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A)、單純的結核抗原檢測,經歷了60多年的歷程。作為結核病診斷、觀察病情進展的指標,由於缺乏高敏感度、特異度的結核抗體、抗原檢測試劑,決定了其特異性差;由於受機體的免疫功能和狀態等影響,使得檢測的準確性大打折扣,而且還難以區分結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌感染,及活動性結核病,因此缺乏較高的診斷價值;而近來推出的γ干擾素釋放試驗,比皮膚結核菌素試驗(TST)對結核病的輔助診斷有更高的敏感度及特異度,而且不受卡介苗接種和大多數環境分枝桿菌的影響;但是,使用還是有諸多問題和局限性,值得進一步研究。
4.分子生物學檢查
(1)聚合酶鏈反應(PCR)測序  是分枝桿菌鑒定的金標準,確定分枝桿菌的菌群,但容易發生交叉污染,假陽性率較高。
(2)基因檢測技術  對結核病及耐多藥結核病(MDRTB)具有較高的診斷價值,可指導抗結核藥物的選擇。
5.病理學檢查
病理標本可通過穿刺活檢、手術等方法取得,取材部位、標本量的多少和切片的製作工藝等均可影響病理學檢查的準確性。結核病發生在不同部位、不同階段,甚至不同患者時其病理表現各不一樣。
6.X線檢查
對診斷本病有重要意義。松質骨中心型結核初期可見局部骨小梁模糊,呈現磨砂玻璃樣改變。繼之可見游離死骨,其形狀呈橢圓形,密度比周圍松質高,死骨吸收後可見骨空洞。邊緣型松質骨結核顯示局限性溶骨性破壞,邊緣稍緻密。密質骨結核主要是髓腔內溶骨性破壞,骨膜有新骨形成。單純性滑膜結核僅表現骨質疏鬆和局部軟組織腫脹。而早期全關節結核除以上表現外,還可見關節面模糊和不規則破壞,晚期全關節結核的關節邊緣大部分模糊和破壞,關節間隙狹窄或消失,常合併關節脫位和畸形。椎體結核可見脊柱生理曲線改變,椎體破壞,椎間隙變窄或消失。因膿液向兩側擴散,故椎旁兩側軟組織陰影增寬或有鈣化。

小兒骨與關節結核診斷

核的診斷金標準為病理診斷,這是亘古不變的標準,但由於各種原因致可疑診斷增多,病理診斷的金標準受到挑戰,而現在臨床診斷仍然需要一定的臨床經驗才能確定。根據結核病接觸史、結核菌素試驗陽性、肺結核的存在及上述特殊癥狀進行診斷。X線表現有助於診斷。

小兒骨與關節結核治療

節結核的藥物治療
(1)抗結核藥物治療
目前,骨關節結核化療方案按療程長短可分為標準化療、短程化療等,但是關於其藥物配伍、療程長短等尚沒有統一的界定。
1)標準治療方案  抗結核藥物問世後,經過多年臨床應用和療效觀察研究,逐漸形成了骨關節結核的標準化療方案。即異煙肼利福平乙胺丁醇鏈黴素每日一次聯合用藥,強化治療3個月後停用鏈黴素;繼續用異煙肼+利福平+乙胺丁醇9~15個月,總療程12~18個月。
2)短程化療方案  近來,隨著殺菌和抑菌類抗結核藥物的應用,出現了使骨關節結核的化療療程縮短至6~9個月的短程化療方案。其整個治療過程分為強化期和鞏固期:強化期3個月,建議用5種或5種以上藥物;鞏固期為療程的後3~6個月,建議用3種或3種以上藥物。
(2)骨關節結核局部用藥和載藥的研究
由於目前的抗結核藥物一般療程較長、不良反應較大,如能通過改變現有的抗結核藥物的劑型,達到藥物控釋和局部濃聚的目的,則對減輕藥物的不良反應,增加臨床使用範圍,具有特別重要的意義。
(3)抗骨關節結核藥物的研製進展
目前在臨床上研究應用瞭如下幾類抗骨關節結核藥物。
1)大環內酯類抗生素  近年來發現,抑制細菌蛋白合成的代表藥物如紅黴素克拉霉素,許多難治性骨關節結核、感染細胞壁缺損的L型結核分枝桿菌等,易於發揮良好的抗菌作用。
2)氟喹諾酮類藥物及其衍生物  是作用於結核分枝桿菌脫氧核糖核酸(DNA)旋轉酶,致使結核分枝桿菌染色體上的DNA鏈斷裂,並抑制DNA旋轉酶A亞單位,從而抑制DNA的複製、轉錄,達到抗結核的目的,與其他抗結核藥不產生交叉抗藥性,另外臨床試驗亦證明,環丙沙星氧氟沙星均具有殺滅結核分枝桿菌的效果,並與異煙肼、利福平、鏈黴素等聯合應用有相加療效。
3)其他類抗骨關節結核藥物  近年發現的各種細胞因子[如干擾素(interferon,IFN)、白細胞介素2(interleukin2,IL-2)和腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)等]、糖皮質激素(如潑尼松地塞米松等)對結核病都有治療和輔助治療作用,但應加強對這些藥物的藥性和不良反應研究。以上藥物在治療中只是輔助作用,對其療效期望值不高。
2.骨關節結核手術
手術治療的方法較多。如病竈清除,滑膜切除、關節融合、脊髓減壓及截骨矯形等。通常根據病變部位、病程的階段、藥物治療反應和是否有合併症等,選擇手術方法,諸如椎體結核出現脊髓受壓的癥狀與體徵,就應及時手術治療,在清除病竈的同時,還需做脊髓減壓。然而,病竈清除術是最常用的手術,在抗結核藥物和全身支持療法的輔助下,通過不同的手術途徑,清除死骨和壞死的軟骨、乾酪樣物質、肉芽組織及膿液,可明顯縮短療程,防止併發症和保留關節及肢体功能,術後繼續用藥物治療,可使骨、關節結核徹底治愈。