幼年特發性關節炎

幼年特發性關節炎概述

幼年型類風濕關節炎(JRA)是小兒時期一種常見的結締組織病,以慢性關節炎為其主要特點,可伴有全身多系統損害。
國際風濕病學聯盟兒科常委專家組將兒童時期不明原因關節腫脹持續6周以上,統一定為幼年特發性關節炎(JIA),從而取代幼年類風濕關節炎和幼年慢性關節炎。

幼年特發性關節炎病因

病因不清。認為與感染誘發易感人群產生異常免疫反應有關:
1.感染因素
約35%患者關節液細胞中能分離出風疹病毒,部分有柯薩基病毒或腺病毒或微小病毒B19(HPV-B19)感染依據。
2.遺傳因素
有很多資料證實主要組織相容性複合基因(MHC)特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及發生何種類型、何種程度的免疫反應,決定了該個體是否發生免疫損傷。
3.免疫學因素
在病程的不同時期可以測出不同的優勢T細胞克隆,最多見的是CD4+T細胞。T細胞與巨噬細胞被大量激活將產生過多的細胞因子,介導關節組織損傷,如白細胞介素(IL-1、-6、-8),腫瘤壞死因子(TNF),粒-單細胞集落刺激因子(GM-CSF)等,IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶。

幼年特發性關節炎臨床表現

本病可發於任何年齡,年齡在4歲以上多見,女孩在1~2歲為發病高峰,男孩則在2歲與9歲兩個年齡組為發病高峰。根據起病最初6個月的臨床表現,可分3型。
1.全身型
可發生於任何年齡,發病高峰在5~10歲,無明顯性別差異。本型的特點為起病多急驟,伴有明顯的全身癥狀。
(1)發熱  弛張型高熱是此型的特點,體溫每日波動於36℃~41℃之間,驟升驟降,一日內可出現1~2次高峰,高熱時可伴有寒戰和全身中毒癥狀,如乏力、食欲減退、肌肉和關節疼痛等,熱退後患兒活動如常,無明顯痛苦。發熱可持續數周至數月,自然緩解後常複發。
(2)皮疹  也是此型的典型癥狀,具有診斷意義,其特征為於發熱時出現,隨著體溫升降而出現或消退。皮疹呈淡紅色斑丘疹,可融合成片。可見於身體任何部位,但於胸部和四肢近端多見。
(3)關節癥狀  關節炎是本病的主要癥狀之一,發生率在80%以上。可為多關節炎或少關節炎。常在發熱時加劇,熱退後減輕或緩解。以膝關節最常受累,手指關節、腕、肘、肩、踝關節也常受到侵犯。關節常表現為對稱性腫脹、壓痛和晨僵,反覆發作數年後,可出現畸形。最常見的關節畸形是腕關節強直、掌指關節半脫位和手指“天鵝頸”樣畸形。
(4)肝脾及淋巴結腫大  約半數病例有肝脾腫大,可伴有輕度肝功能異常,少數患兒可出現黃疸,體溫正常後肝脾可縮小。多數患兒可有全身淋巴結腫大,腸系膜淋巴結腫大時可出現腹痛
(5)胸膜炎心包炎  約1/3患兒出現胸膜炎或心包炎,但無明顯癥狀。心肌也可受累,但罕見心內膜炎。少數患兒伴有肺間質損害。
(6)神經系統癥狀  部分患兒出現腦膜刺激癥狀及腦病表現,如頭痛嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。
2.多關節炎型
女孩多見,起病年齡有2個高峰,1~3歲和青春早期。受累關節≥5個,尤以指趾小關節受累比較突出。起病緩慢或急驟,表現為關節僵硬、腫痛和局部發熱,一般很少發紅。通常從大關節開始,如膝、踝、肘,逐漸累及小關節,出現梭狀指。約1/2病兒頸椎關節受累,致頸部活動受限。顳頜關節受累造成咀嚼困難。少數發生環、杓(喉部軟骨)關節炎,致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現髖關節受累及股骨頭破壞,發生運動障礙。關節癥狀反覆發作、持續數年者關節僵直變形,關節附近肌肉萎縮
3.少關節炎型
通常在1~3歲起病,受累關節不超過四個。膝關節最常受累,其次是踝關節,再次是手的小關節,但幾乎任何關節均可受累。約20%的少關節型JIA患兒發生虹膜睫狀體炎抗核抗體陽性患兒更易發生。

幼年特發性關節炎檢查

JIA診斷主要依靠其臨床特征,實驗室檢查的任何一個項目都不具備確診價值,但可幫助除外其他疾病。
1.類風濕因子(RF)
60%的患者類風濕因子高滴度升高,但RF陽性可見於如病毒性感染、結核等感染。類風濕因子的效價與病程的進展和治愈有一定的相關性,因此,臨床上會把類風濕因子作為臨床觀察治療效果的重要指標。但類風濕因子不是類風濕關節炎的特異性診斷方法。
2.抗核抗體(ANA)
20%~30%患兒ANA檢測陽性,但JIA不同亞型中ANA陽性率差異較大。
3.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)
有報告稱JIA患者血清中ANCA檢測陽性率達35%,其中多關節炎型44%陽性,少關節炎型36%陽性,全身型僅16%陽性。
4.關節液分析
關節液分析不能確診JIA,但可以鑒別化膿性關節炎痛風性關節炎:化膿性關節炎液外觀呈混濁的綠,黃色,有大量的白細胞,以多形核細胞為主,痛風在兒童少見。
5.滑膜組織學
組織學改變與其他風濕性疾病相似,滑膜活檢可除外慢性化膿性關節炎,結核性關節炎及其他少見病如類肉瘤病,滑膜腫瘤等。
6.急性期反應物
多數患者急性期反應物增加,血沉明顯加快,但少關節型患者常例外,血沉多數正常,在多關節型和全身型患者中急性期反應物檢測並無確診價值,適於病程中隨訪。
7.血常規
常見輕度貧血,全身型偶見重度貧血,外周血白細胞增加在全身型中尤為突出。
8.X線檢查
X線及其他成像技術可為判斷患者關節受損範圍提供幫助,疾病早期X線僅顯示軟組織腫脹,關節周圍骨質疏鬆,關節附近呈現骨膜炎,晚期才能見到關節骨破壞。全身型胸部X線可有胸膜炎或心包炎所致心影擴大,以及風濕性肺病變。
9.骨核素掃描和磁共振(MRI)超聲波圖像
對診斷關節病變均有幫助,骨掃描有助於鑒別感染或發現惡性腫瘤,超聲波可發現關節腔滲出和滑膜增厚,MRI比普通X線檢查更敏感,可發現輕度骨質破壞。

幼年特發性關節炎診斷

本病的診斷主要依據臨床表現,凡全身癥狀或關節病變持續6周以上,能排除其他疾病者,可考慮本病。
 根據本病臨床表現分為7型。
(1)全身型JIA
(2)少關節型JIA  起病最初6個月,1~4個關節受累。
(3)多關節型JIA(RF陰性)  起病最初6個月,5個關節受累,RF陰性。
(4)多關節型JIA(RF陽性)  起病最初6個月,5個關節受累,RF陽性。
(5)銀屑病性JIA
(6)與附著點炎性反應相關的關節炎
(7)未定類的JIA

幼年特發性關節炎鑒別診斷

以高熱,皮疹等全身癥狀為主者應與全身感染(如敗血症,結核和病毒感染),惡性病(如白血病淋巴瘤及惡性網狀細胞增多症以及其他惡性腫瘤等)相鑒別,以關節受累為主者,除了與風濕熱,化膿性關節炎,關節結核,創傷性關節炎等鑒別外,還應與系統性紅斑性狼瘡、混合性結締組織病、炎性腸病和銀屑病以及血管炎綜合徵(過敏性紫癜血清病,川崎病)合併關節炎相鑒別。

幼年特發性關節炎併發症

1.全身型
患兒可伴發脾腫大、淋巴結腫大、心包炎、胸膜炎、貧血、彌散性血管內凝血、腸系膜淋巴結病變或腹膜炎驚厥等,反覆發作可致發育遲緩
2.多關節型
患兒可伴發聲啞,喉喘鳴和飲食困難,類風濕因子陽性多關節型JIA患兒可伴發類風濕性血管炎,併發乾燥綜合徵及Fetly綜合徵。
3.少關節型
患兒可因關節周圍組織攣縮,導致屈曲障礙,發生雙腿長度不等而呈跛行,可併發慢性虹膜睫狀體炎,繼發性青光眼白內障,導致嚴重視力障礙或失明,可伴發於強直性脊柱炎炎症性腸病和瑞特病等。

幼年特發性關節炎治療

1.一般治療
急性發熱期應卧床休息,待病情好轉應適當活動,部分病例可進行適當體療或理療及功能鍛煉,以防止關節畸形。
2.非甾體抗炎藥
療效肯定,容易耐受。布洛芬為最常用的藥物,治療無效或不能耐受,應在醫生的指導下換用其他非類固醇抗炎藥。
3.腎上腺皮質激素
全身應用僅能改善癥狀,不能改變預後。對有嚴重關節外病變如心包炎、胸膜炎、虹膜睫狀體炎者或疾病急性發作全身癥狀較重時短期使用。
4.免疫抑製劑
環磷酰胺甲氨蝶呤硫唑嘌呤等,對嚴重病例不僅可抑制炎症,加強激素療效,並可減少激素用量。
5.外科手術
疾病晚期關節畸形並功能障礙者,行關節置換術提高生活質量。早期滑膜炎或嚴重滑膜炎藥物治療無效時,可行滑膜切除術。

幼年特發性關節炎預後

致殘率高,未經治療者,兩年致殘率達50%,3年致殘率可達70%。