嬰幼兒胃食管反流

嬰幼兒胃食管反流概述

胃食管反流(GER)是指胃及(或)十二指腸內容物反流入食管。GER在小兒十分常見,分為生理性和病理性2種類型,絕大多數屬於生理性,且反流不重,隨著年齡的的增加反流逐漸減輕,至1歲左右自然緩解,不會引起不良後果,多見於新生兒和小嬰兒喂奶後發生的暫時反流及嬰幼兒的功能性反流(或稱易發性嘔吐),不引起病理損害。若反流較重或持續存在,或合併吸入性肺炎、窒息及影響正常生長髮育等,即為病理性,也稱為胃食管反流病(GERD)。

嬰幼兒胃食管反流病因

防止胃內容物反流的機制包括食管的正常蠕動、唾液沖洗作用及胃食管交界的解剖結構(食管下括約肌、食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長度、橫膈腳肌鉗夾作用及食管與胃夾角等結構),當防禦機制下降時,胃內容物即可反流到食管而致食管炎

嬰幼兒胃食管反流臨床表現

嬰幼兒胃食管反流的臨床表現輕重不一,主要與反流的強度、持續時間、有無併發症以及小兒的年齡有關。嬰幼兒胃食管反流通常有以下4種表現:
1.反流引起的癥狀
嘔吐為典型表現,大多數患兒生後第1周即出現嘔吐,多數小兒雖未經臨床治療可在6個月至1年內自行緩解,實際上這部分患兒屬生理性反流範疇,臨床不需特殊治療。僅少數患兒表現為反覆嘔吐,並逐漸加重。年長患兒可有反酸、打嗝等表現。
2.反流物刺激食管引起的癥狀
反流物損傷食管黏膜使之發生炎症變化。嬰幼兒癥狀不典型,可表現為易激惹、睡眠不安、拒食和喂食困難,年長兒可表現為燒心、胸骨後痛、吞咽性胸痛等癥狀,重者可出現嘔血或吐咖啡樣物,此類患兒多有貧血
3.食管以外的刺激癥狀
部分患兒因吸入反流物可反覆出現嗆咳、哮喘支氣管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染癥狀,反流引起的哮喘無季節性,常有夜間發作。在新生兒,反流可引起突然窒息甚至死亡。個別出現口腔潰瘍及牙病、中耳炎等,而反流癥狀卻不明顯。
4.併發症及其他
(1)食管狹窄:患兒常逐漸出現吞咽困難,進乾食後噎感,進一步發展進流食也困難。或出現食物嵌頓。
(2)出血和穿孔:反流性食管炎可引起少量滲血,有的表現便隱血陽性或缺鐵性貧血,瀰漫性食管炎或食管潰瘍時可發生較大量出血。偶爾,嚴重的食管炎或Barrett's食管潰瘍、可併發食管穿孔
(3)Barrett's食管:為長期慢性胃食管反流的併發症,癥狀為咽下困難、胸痛、營養不良和貧血。其中部分患兒可發展為食管癌
(4)生長停滯與貧血:因嘔吐及食管炎引起喂養困難而攝食不足,從而導致營養不良和生長停滯是嬰幼兒GERD的重要合併症。食管炎較重時可引起慢性失血性貧血。

嬰幼兒胃食管反流檢查

1.食管鋇餐造影
可適用於任何年齡,但對胃儲留的早產兒應慎重。X線上所見的胃食管反流程度與反流性食管炎的嚴重程度並不平行。檢查前禁食3~4小時,分次給予相對正常攝食量的鋇劑,若5分鐘內出現3次以上反流可診斷。
2.食管測壓
食管測壓現已成為一種被廣泛應用的監測食管功能、評價診斷與治療的技術。對於下食管括約肌功能正常的患兒應24小時連續測壓,動態觀察食管功能運動。
3.食管pH監測
24小時食管下端pH監測診斷胃食管反流的敏感性和特異性較高,為首選診斷方法。正常情況下一般睡眠時沒有反流,總反流時間<4%監測時間,平均反流持續時間<5分鐘及平均清除時間<15分鐘。
4.食管內鏡檢查
此為最適宜的明確食管炎的方法,結合病理學檢查,能反映食管炎的嚴重程度,但此法不能反映反流嚴重程度,僅反映食管炎嚴重程度,對判斷輕度(Ⅰ級)食管炎困難,故大部分學者提出,內鏡顯示Ⅰ或Ⅱ級食管炎不需作黏膜活檢,只在鏡檢不明顯或有可疑變化時作Rubin管吸引活檢,但原則上新生兒期不做。黏膜活檢也是診斷Barrett食管的主要依據。
5.同位素掃描
患兒吞服或自胃管內註入核素99mTc標定液,然後在安靜狀態下定時行閃爍掃描記錄。此檢查可提供有否胃食管反流的信息,並觀察食管功能,且可連續攝片。同時瞭解胃排空,食管清除等作用,當肺內核素增強時表示反流是肺部病變原因。

嬰幼兒胃食管反流診斷

臨床上嬰幼兒胃食管反流的表現輕重程度不一,而且相當一部分胃食管反流屬生理現象,不同年齡小兒的胃食管反流表現又不盡相同,因此客觀準確地判定反流及其性質十分重要。嬰幼兒胃食管反流的診斷應根據以下原則:①臨床有明顯的反流癥狀,如嘔吐、反酸、燒心或與反流相關的反覆呼吸道感染等;②有明確的胃食管反流客觀證據。

嬰幼兒胃食管反流治療

1.一般治療
小兒尤其是新生兒、嬰兒的胃食管反流治療中,體位與飲食喂養十分重要。
(1)體位治療  患兒體位以前傾俯卧30°位最佳(包括睡眠時間)。
(2)飲食治療  喂養可採用黏稠厚糊狀食物,少量、多餐,以高蛋白低脂肪餐為主,能改善癥狀或減少嘔吐次數,晚餐後不宜再喝飲料以免發生反流,避免應用刺激性調味品和影響食管下括約肌張力的食物和藥物。
2.藥物治療
近10年來發展很快,主要藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類,合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經驗,但在新生嬰兒期僅處在觀察、試用研究中,故對後者應用時要慎重。
3.手術治療
對內科系統治療無效,有嚴重的併發症如食管狹窄等及有神經系統障礙的患者可考慮手術治療。常用的手術:①Nissen手術即360°全胃底摺疊術;②Belsey4號手術為240°胃前壁部分摺疊術。手術治療近期效果良好,但遠期效果尚不肯定。