萎縮性鼻炎

萎縮性鼻炎概述

炎是一種發展緩慢的鼻腔慢性炎性疾病,發病具有地區性。本病女性患者較多,多發於青壯年,健康狀況及生活條件差者易患此病,近年來呈現逐漸減少的趨勢。其特點是鼻黏膜乾燥、萎縮,鼻腔增大,嗅覺障礙,鼻腔內有大量黃綠色膿形成,帶臭味者稱為臭鼻症。前蘇聯學者認為本病與臭鼻症是兩種不同的疾病,我國及西方學者則認為二者是同一疾病的不同階段。

萎縮性鼻炎病因

縮性鼻炎是由於慢性鼻-鼻竇炎,鼻腔特異性感染,如鼻結核、鼻麻風等和職業長期有害刺激氣體接觸,黏膜破壞較重,逐步萎縮所致,也可見於鼻腔多次手術或手術不當鼻腔組織切除過多的患者。
大多數原發性萎縮性鼻炎原因不明,有下列數種學說:
1.維生素缺乏學說
維生素A、B、B2治療本病,可收到良好效果,故有此說。近年來人民生活改善,國內萎縮性鼻炎發病率大為降低,僅在某些地區有較多本病患者。
2.內分泌功能紊亂
因為本病常發生於女性青春期,併在月經期癥狀加重,可能與性激素分泌紊亂有關。
3.細菌感染學說
本病患者鼻分泌物中可培養出類白喉桿菌、臭鼻桿菌、變形桿菌等,故有此學說。但多數學者發現用這些細菌接種試驗並不引起本病。
4.遺傳學說
有時發現一家人同患本病,可能與相同的生活條件和環境有關,是否純屬遺傳性疾病,尚缺乏證據。
5.免疫學說
近年來研究發現本病患者大多有免疫功能紊亂,故提出本病可能是一種自身免疫病。[1]

萎縮性鼻炎臨床表現

疾病發展的不同時期,癥狀是多樣性的。
1.鼻及鼻咽乾燥感
由於鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少和長期張口呼吸所致。
2.鼻塞
鼻腔內膿痂阻塞,空氣不能通過,或者因為鼻黏膜萎縮,神經感覺遲鈍,雖有空氣通過,但不能覺察所致。
3.鼻出血
一般出血不多,由於鼻黏膜萎縮變薄和乾燥,或因挖鼻和用力擤鼻致毛細血管損傷
4.頭疼、頭昏
因鼻黏膜萎縮,過度寬大,鼻腔的調溫保濕功能減退,鼻黏膜受大量冷空氣的刺激,或因鼻腔內大量膿痂壓迫鼻黏膜所致,常表現在前額顳側和枕部頭疼。
5.嗅覺障礙
鼻腔內膿痂堆積,空氣中的含氣味分子無法到達嗅區,或因嗅黏膜萎縮或嗅神經萎縮而導致嗅覺喪失。
6.惡臭
呼氣帶特殊的腐爛氣味,由於臭鼻桿菌等細菌使鼻內分泌物和結痂內的蛋白質分解而產生的臭氣。
7.其他
慢性化膿性中耳炎、咽喉炎

萎縮性鼻炎檢查

、鼻腔及咽喉所見
自幼發病影響外鼻發育者可呈鼻梁寬平-鞍鼻。少數患者外鼻可有特殊的外觀,鼻梁寬而平,鼻尖上方輕度凹陷,前鼻孔扁圓,鼻翼掀起。
2.鼻內鏡檢查
可見鼻腔寬敞,從前鼻孔可以直接看到鼻咽部。鼻縮小,下鼻甲有時小到無法辨認,中甲有時稍呈肥大或息肉樣變。鼻腔黏膜覆蓋灰綠色痂皮,可聞及特殊臭味,除去痂皮後期可見少許積膿,黏膜色紅或蒼白。咽部黏膜亦充血而發乾,有時有膿痂覆蓋,嚴重時喉部黏膜也成萎縮性改變。
3.鼻腔分泌物培養
常見有臭鼻桿菌和類白喉桿菌,但並非真正致病菌。
4.X線拍片和CT檢查
可見鼻甲縮小,鼻腔擴寬,鼻竇可發育不良。

萎縮性鼻炎診斷

炎的診斷主要依靠臨床特點:鼻腔內異味、嗅覺下降或倒錯、鼻腔內綠色痂皮、鼻腔寬大甚至空鼻。輔助檢查包括耳鼻咽喉科常規檢查、血清學檢查、組織活檢及影像學檢查以診斷繼發性萎縮性鼻炎。

萎縮性鼻炎鑒別診斷

慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體炎、異物及腫瘤的膿性分泌物鑒別。

萎縮性鼻炎治療

治療
(1)維生素  口服維生素A、維生素B2。
(2)鼻腔沖洗  沖洗鼻腔的目的清洗鼻腔,清除臭味。可用生理鹽水、3%硼酸溶液、1:2000高錳酸鉀溶液。
(3)雌激素  應用雌激素局部噴霧或軟膏塗抹,可使鼻黏膜血管擴張、充血。
(4)抗生素  局部應用鏈黴素慶大霉素,可改善癥狀,抑制臭鼻桿菌生長,使鼻腔內的繼發感染得到控制。
(5)局部滴藥  可軟化乾痂,促進腺體分泌,潤澤黏膜,改善癥狀。常用復方魚肝油、復方薄荷油。
(6)表皮生長因子噴霧劑  應用表皮生長因子噴霧劑,促進鼻腔黏膜上皮生長。
(7)其他  微量元素、生物製劑和中成藥治療。
2.手術治療
手術治療的主要目的在於縮小鼻腔,降低鼻腔水分蒸發,減輕鼻黏膜乾燥和結痂形成。手術方法有鼻腔粘骨膜下填充術、鼻腔外側壁內移術、前鼻孔封閉術等。
(1)鼻腔外側壁內移術  用乾萎縮性鼻炎治療文獻報道則較早,通過手術可使鼻腔外側壁內移,嚴重病例還可在黏膜下加墊填塞物,從而起到縮窄鼻腔的作用,但因創傷大,反應重,並且內移之側壁可漸漸回覆原位,效果較差。
(2)前鼻孔部分或全部閉塞手術  其方式大同小異,總的說來,前鼻孔部分閉塞手術一般可留有腔隙,不僅可以保留患者經鼻呼吸的功能,而且長期效果不亞於全部閉鎖者,成為此類手術的主流方式。但是,此類術式導致患者術後鼻腔內痴塊清理困難。為避免手術給患者帶來的痛苦,學者採用軟硅膠製成的鼻前庭模縮小前鼻孔治療萎縮性鼻炎,鼻前庭模製作容易,佩戴簡單,對面部外觀無影響,且價廉、無痛苦,加之所用材料生物相容性好,患者樂於接受。
(3)鼻腔粘骨膜下填充術  是目前常用的療法,填塞材料的選擇亦是手術成功及遠期療效的關鍵,選擇時要考慮移植體供區的損傷、移植物的韌性、移植物的固定、手術操作的要求及手術結果評估等多種因素。
移植物種類在鼻腔縮窄手術中常用的移植物有自體移植物、硅橡膠、羥基磷灰石人工骨、異體移植物等。人工移植物有三個主要優點:①移植物的韌性較強;②減少供移植部位的損傷;③貨源充足。但部分人工移植物在組織相容性方面可能存在排斥反應,局部也易發生感染、滲液,而導致移植術失敗,使其廣泛應用受到一定的限制。臨床常用的異體移植物主要為硅膠和羥基磷灰石。硅橡膠作為縮窄鼻腔的植入物優點是性能穩定,具有排水性,光滑軟硬適度,容易造型,耐高壓無抗原性,不被組織吸收,不致癌,但部分病例有排斥現象。應用羥基磷灰石顆粒人工骨種植治療萎縮性鼻炎效果滿意,羥基磷灰石顆粒是骨組織的重要成分,為緻密不吸收的圓柱形微粒,其生物相容性好,無排斥反應,可誘導新骨生成,與骨組織直接形成骨結合,細胞毒性低,是一種發展前景較好的填充物。自體移植物部位常用自體移植物有: 頰肌、肋軟骨、髂骨、腹部脂肪。長期以來,自體帶蒂頰肌瓣作為移植物在鼻腔縮窄手術中的應用報道較多,自體帶蒂頰肌瓣鼻底轉移術治療萎縮性鼻炎的優點有:①取材於同一手術區,簡便易行;②帶蒂頰肌瓣血供有韌性,不收縮,無排斥反應問題,手術成功率高;③術後鼻腔黏膜保持完整,能經鼻呼吸、同正常人一樣擤涕;④肌瓣血運好可能改善局部營養,促使鼻纖毛腺體功能的部分恢復。單純取蒂頰肌瓣、脂肪等作為充填材料,其在局部形成的緊張力有限,再加上術後瘢痕收縮或組織吸收,遠期鼻腔將有不同程度的擴大,於是出現近期療效顯著,但遠期療效有所下降的局限。
移植物的固定為了確保術後移植物不易脫落,並能順利修複愈合,給予良好的固定是很重要的。硅橡膠不被組織吸收,但其在鼻腔內無法得到良好的固定,遠期可能由於鬆動或發生排斥反應而出現脫落現象。鼻腔外側壁內移手術能起到縮窄鼻腔的作用,但因創傷大,反應重,並且內移之側壁可漸漸回覆原位,影響療效。羥基磷灰石顆粒植入體內觀察其周圍形成被有毛細血管的結締組織再生骨反應,無吸收,無排異反應,未見巨噬細胞及異物細胞,X線片示羥基磷灰石顆粒與周圍骨融為一體,無羥基磷灰石顆粒吸收及周圍骨密度減低改變,說明羥基磷灰石顆粒為一種很有實用性的生物陶瓷人工骨材料,不需塑形,手術創傷小、操作簡便,為治療萎縮性鼻炎理想的植入材料。採用帶蒂頰肌組織瓣加羥基磷灰石顆粒作為複合移植物行鼻腔縮窄手術有效率高,帶蒂的頰肌組織瓣內有大量血供組織,改善了鼻甲及鼻腔黏膜血供,增加了萎縮黏膜的營養,使黏膜紅潤。[2]

參考資料
1.黃選兆,汪吉寶,孔維佳 主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社,2007:113-114.
2.Mishra A, Kawatra R, Gola M, Interventions for atrophic rhinitis; 2012 The Cochrane Collaboration.2012,1-17.