二尖瓣關閉不全

二尖瓣關閉不全概述

正常的二尖瓣關閉功能取決於瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌、左心室這5個部分的完整結構和正常功能。這5個部分中的任一部分發生結構和功能的異常均可引起二尖瓣關閉不全。輕度反流,患者僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂),很快出現急性左心衰竭,甚至心源性休克

二尖瓣關閉不全病因

1.慢性發病
(1)風濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見  占全部二尖瓣關閉不全患者的1/3,且多見於男性。約有50%患者合併二尖瓣狹窄
(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)  心肌梗死後以及慢性心肌缺血累及乳頭肌及其鄰近室壁心肌,引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。
(3)先天性畸形  二尖瓣裂缺,最常見於心內膜墊缺損或糾正型心臟轉位;心內膜彈力纖維增生症;降落傘型二尖瓣畸形。
(4)二尖瓣環鈣化  為特發性退行性病變,多見於老年女性患者。此外,高血壓病、馬方綜合徵、慢性腎功能衰竭和繼發性狀腺功能亢進的患者,亦易發生二尖瓣環鈣化。
(5)左心室擴大  任何病因引起的明顯左心室擴大,均可使二尖瓣環擴張,和乳頭肌側移,影響瓣葉的閉合,從而導致二尖瓣關閉不全。
(6)二尖瓣脫垂綜合徵。
(7)其他少見病因  結締組織病系統性紅斑狼瘡,類風濕性關節炎等;肥厚梗阻型心肌病;強直硬化性脊椎炎
2.急性二尖瓣關閉不全
多因腱索斷裂,瓣膜毀損或破裂,乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術後開裂而引起,可見於感染性心內膜炎急性心肌梗死、穿通性或閉合性胸外傷及自發性腱索斷裂。

二尖瓣關閉不全臨床表現

1.癥狀
(1)急性  輕度反流,僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂),很快出現急性左心衰,甚至心源性休克。
(2)慢性  輕度二尖瓣關閉不全病人,可長期沒有癥狀。當左心功能失代償時,病人出現乏力心悸胸痛、勞力性呼吸困難等因心排血量減少導致的癥狀。隨後,病情加重,出現端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難,甚至急性肺水腫,最後導致肺動脈高壓,右心衰。
2.體徵
(1)聽診  心尖部收縮期雜音是二尖瓣關閉不全最主要的體徵,典型者為較粗糙全收縮期吹風樣雜音,多向腋下及左肩胛間部傳導,後瓣受損時可向心底部傳導。二尖瓣脫垂時只有收縮中晚期雜音。P2亢進、寬分裂。
(2)其他  心尖搏動增強,向下移位;心尖區抬舉樣搏動及全收縮期震顫。併發肺水腫或右心衰時,出現相應體徵。

二尖瓣關閉不全檢查

1.影像學檢查
(1)X線檢查  急性者心影正常或左房輕度增大不明顯。慢性者可見左房、左室擴大,肺淤血,間質肺水腫徵。可見二尖瓣環和瓣膜鈣化。
(2)超聲心動圖  脈衝多普勒和彩色多普勒顯像可確診並評估二尖瓣反流程度。M型和二維超聲心動圖可觀測房室大小、瓣葉形態及運動,明確病因。
2.其他檢查
(1)心電圖  急性者心電圖正常,竇性心動過速常見。慢性重度者可出現左房增大、左室肥厚或非特異性ST改變;房顫常見。
(2)心導管  用於臨床表現與非侵入性檢查結果不相符;或術前需要精確評估反流程度;或需要排除冠心病時。

二尖瓣關閉不全診斷

根據病史,結合臨床表現及相關檢查可明確診斷。

二尖瓣關閉不全鑒別診斷

三尖瓣關閉不全室間隔缺損、主動脈狹窄、左右室流出道梗阻均可出現收縮期雜音,應註意鑒別,超聲心動圖是診斷和評估二尖瓣反流最精確的無創檢查方法。

二尖瓣關閉不全治療

1.藥物治療
(1)急性  治療目標為減少反流量、恢復前向血流、減輕肺淤血。硝普鈉可同時擴張小動脈、小靜脈,降低前、後負荷,應首選。低心排時,可聯用正性肌力藥(如多巴酚丁胺)或使用主動脈球囊反搏(IABP)。當病因為感染性心內膜炎、缺血性心臟病時,同時給予病因治療。
(2)慢性  根據臨床癥狀酌情給予利尿、擴血管、強心治療。房顫者抗凝治療同二尖瓣狹窄。
2.手術治療
臨床癥狀,左心室大小及左心功能是考慮是否手術的決定因素。手術指徵的一般原則:
(1)無癥狀的中度MR病人  符合以下任何一種情況即應手術:①心功能減退,EF<0.55。②左室擴大,LVESD>50mm,LVEDD>70mm。③活動受限,活動後肺嵌壓出現異常升高。④肺動脈高壓(靜息肺動脈壓>50mmHg;運動後>60mmHg)。⑤房顫。
(2)有癥狀  不論心功能正常與否均應手術。如EF<0.3,視病人具體情況處理。