新生兒Rh血型不合溶血病

新生兒Rh血型不合溶血病概述

新生兒溶血病屬於同族免疫溶血性貧血的一種,是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血。人類有15個以上的在遺傳上各自獨立的血型系統,Rh血型系統是僅次於ABO血型系統的重要血型系統。

新生兒Rh血型不合溶血病病因

新生兒溶血病的發病機製為母嬰Rh血型不合引起的抗原抗體反應。如果胎兒細胞的Rh血型與母親不合,母親體內不存在胎兒的父源性紅細胞Rh血型抗原,當孕期少量胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環或母體通過其他途徑(輸血等)接觸這些抗原後,因抗原性不同使母體致敏,當母體再次接受相同抗原的刺激時便產生相應的血型抗體IgG以清除這些抗原,該抗體經胎盤進入胎兒循環致敏胎兒紅細胞並導致溶血
從母體第一次接觸到不合的Rh血型系統抗原到母體產生Rh抗體發生免疫反應發展緩慢,常歷時2個月以上甚至長達6個月,且所產生的抗體常較弱,並系IgM,不通過胎盤。故第一胎胎兒分娩時母體僅處於原發免疫反應的潛伏階段,溶血病發病率很低。再次懷孕時,即使經胎盤輸血的血量很少,亦能很快地發生繼發性免疫反應,IgG抗體迅速上升,通過胎盤進入胎兒循環,與胎兒的紅細胞相應抗原產生凝集使之破壞,導致溶血等。如孕母先前已被致敏也可發生在第一胎。

新生兒Rh血型不合溶血病臨床表現

癥狀的輕重程度與溶血程度一致。典型的臨床表現有:
1.貧血
貧血程度常較重。
2.黃疸
出現早、進展快、程度重是本病的特點。
3.肝脾大
4.胎兒水腫
對胎兒的主要威脅是死產或胎兒水腫,患兒表現為出生時全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液腹水心力衰竭和呼吸窘迫。
5.其他
低血糖、出血傾向可能出現於重度Rh溶血病患兒或換血療法後。少數患兒發生DIC。心動過緩、呼吸暫停、低鈣血症可能出現在換血療法過程中或結束後。
根據Rh血型系統的抗原強弱不一(D>E>C>c>e),Rh溶血病的臨床表現也可輕重不一。

新生兒Rh血型不合溶血病檢查

1.血象檢查
(1)紅系檢查:根據病情輕重紅細胞與血紅蛋白有不同程度的下降,有核紅細胞和網織紅細胞明顯增多。出生時紅細胞與血紅蛋白可有不同程度的改變,一般取臍帶血比毛細血管血較準確,一般以低於145g/L為貧血指徵,按臍帶血血紅蛋白水平,本病各型的值如下:輕型110~145g/L;中型40~110g/L;重型<40g/L。周圍血中有核紅細胞明顯增多,可達25%~100%,可見各階段的幼稚細胞,甚至原始紅細胞。本病網織紅細胞在中型患兒為15%~20%;嚴重患兒可達80%。
(2)白細胞與血小板:白細胞常有中等增多,加上有核紅細胞在白細胞計數時計入白細胞內,故白細胞總數常明顯增加。分類以中性粒細胞為主,可見左移,甚至出現幼稚粒細胞。血小板計數一般正常,但嚴重患者常偏低,其減少程度與溶血有關。
2.血清膽紅素  
出生時血清膽紅素即已增高,以間接膽紅素為主,少數患兒直接膽紅素也增高。
3.血型鑒定  
要對母嬰分別進行ABO及Rh血型鑒定,典型的Rh溶血病,母嬰ABO血型常相同。母為Rh陰性,嬰為Rh陽性,有時由於抗D抗體太多,將新生兒紅細胞幾乎全部覆蓋,因此可能誤將Rh陽性紅細胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽性,如母嬰D抗原性相同,應註意是否Rh系統中其他抗原(如E,C或c等)或少見血型抗原所致的同族免疫性溶血性貧血。
4.Coombs試驗(Coombs test)  
本病多呈直接Coombs試驗陽性,只要紅細胞錶面被覆有IgG抗體,直接Coombs試驗均呈陽性,偶有來自母體的抗體濃度太弱,則Coombs試驗可呈陰性,但這不會影響對本病的診斷。
5.血糖  
不少Rh溶血病新生兒,由於胎內時期胰島細胞增生,生後斷絕了來自母體的葡萄糖(葡萄糖可通過胎盤),故可發生低血糖。

新生兒Rh血型不合溶血病診斷

1.產前診斷
(1)母血抗體滴度監測  Rh陰性的孕婦若與丈夫的Rh血型不合,可作抗人球蛋白間接試驗監測孕婦抗體。
(2)產前B超檢查  對瞭解胎兒溶血程度有一定價值,主要觀察有無胎兒水腫、腹水、胸腔積液、肝脾腫大、胎盤水腫、羊水量等。
(3)羊水檢查  羊膜穿刺是最常用的宮內有創操作。
(4)胎兒紅細胞血型檢查  為在B超引導下進行經皮臍血採樣(臍穿刺),不僅可以直接測定胎兒紅細胞抗原和血紅蛋白水平,還可提供宮內輸血的血管途徑。
2.生後診斷
依據病史及典型臨床體徵考慮本病時,應進一步作以下相關試驗室檢查。
(1)判斷新生兒是否存在溶血  主要依據臍血或新生兒血紅細胞和血紅蛋白下降,網織紅細胞升高以及血清間接膽紅素顯性升高,提示患兒存在溶血。確診需要血清特異性免疫抗體的檢查。
(2)溶血是否由Rh血型不合所致  直接Coombs試驗陽性即可確診。可以做釋放試驗確定Rh血型抗體的類型。

新生兒Rh血型不合溶血病治療

Rh溶血病的防治目的為預防由於高膽紅素血症所致的膽紅素腦病。避免嚴重貧血和低氧所致的宮內或出生後不久的死亡。
1.產前治療
(1)胎兒宮內輸血  對於在宮內嚴重受累(血細胞比容≤30%)的胎齡<32周和肺功能不成熟的胎兒,可予以宮內紅細胞輸註。臨床操作難度和風險較大。
(2)母或胎兒註射IVIG  母註射IVIG可反饋抑制母體的血型抗體產生、阻止母體抗體經胎盤進入胎兒體內,並抑制血型抗體所致胎兒紅細胞破壞。但所需成本極高。
(3)提前分娩。
2.新生兒治療
(1)立即測定新生兒血型、血紅蛋白和膽紅素濃度。如果出生時即有胎兒水腫、嚴重貧血、高排出量的心衰或休克的體徵,應該保持有效通氣、抽腹水或胸水和儘快換血。危重者可先用濃縮紅細胞小量輸血或部分交換輸血,以糾正血紅蛋白。然後再以正常2~3倍的血容量進行換血。
(2)出生後一旦明確診斷為Rh溶血病,可靜脈應用大劑量IVIG滴註,阻斷新生兒單核-巨噬細胞系統Fc受體,抑制溶血過程,減少膽紅素產生和減少交換輸血。
(3)對高膽紅素血症者應採取積極措施(光照療法或交換輸血)降低血清膽紅素和保持內環境穩定,以避免膽紅素腦病的發生。連續監測血清膽紅素,預防膽紅素腦病。
(4)糾正貧血:早期貧血嚴重者往往血清膽紅素很高而需交換輸血。晚期貧血程度輕者可以補充鐵劑和維生素C,以促進骨髓造血。但貧血嚴重並伴有心率加快、氣急或體重不增時應適量輸血。輸血的血型應不具有可引起發病的血型抗原和抗體。

新生兒Rh血型不合溶血病預防

目前僅限於RhD抗原。在分娩Rh陽性嬰兒後的72小時之內接受一劑(300ug)肌內註射Rh免疫球蛋白(RhD IgG),以預防下一胎發生Rh溶血。