佝僂病

佝僂病概述

佝僂病即維生素D缺乏性佝僂病,是由於嬰幼兒、兒童、青少年體內維生素D不足,引起鈣、磷代謝紊亂,產生的一種以骨骼病變為特征的全身、慢性、營養性疾病。主要的特征是生長著的長骨幹骺端軟骨板和骨組織鈣化不全,維生素D不足使成熟骨鈣化不全。這一疾病的高危人群是2歲以內(尤其是3~18個月的)嬰幼兒,可以通過攝入充足的維生素D得以預防。近年來,重度佝僂病的發病率逐年降低,但是北方佝僂病患病率高於南方,輕、中度佝僂病發病率仍較高。可以在體檢時發現,也可能首發表現為低鈣驚厥、生長遲緩、萎靡、易激惹或者嬰兒期易於發生呼吸道感染。

佝僂病病因

1.圍生期維生素D不足
研究指出雖然母親孕後期每日補充400IU的維生素D,對於足月兒血循環中25-OH-D3的影響很小,但是與孕期規律補充的母親相比,孕期母親未補充者,新生兒的維生素D很快就降至缺乏的水平,因此早產、雙胎更易於貯存不足。
2.日照不足
由於城市生活中高大建築阻擋日光照射;大氣污染;寒冷的冬季日照短,紫外線較弱;沒有充足時間的室外活動;或者室外活動時皮膚暴露少;不論是氣候、季節、大氣雲量、緯度、膚色、皮膚暴露都可影響內源性維生素D的生成。
3.生長速度快
如低體重、早產、雙胎、疾病等因素,嬰兒恢復後,生長髮育相對更快,需要維生素D多,但體內貯存的維生素D不足,易發生佝僂病。
4.食物中補充維生素D不足
因天然食物中含維生素D少,純母乳喂養,沒有充足的戶外活動,如不補充維生素D,維生素D缺乏佝僂病的罹患危險增加。
5.疾病和藥物影響
胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收,如嬰兒肝炎綜合徵、慢性腹瀉等,肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙,1,25-OH2-D3生成不足而引起佝僂病。長期服用抗驚厥藥物可使體內維生素D不足,如苯妥英鈉苯巴比妥,可刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統活性增加,使維生素D和25-OH-D3加速分解為無活性的代謝產物。糖皮質激素有對抗維生素D對鈣的轉運作用。[2-3]

佝僂病臨床表現

多見於嬰幼兒,特別是3~18月齡。主要表現為生長最快部位的骨骼改變,並可影響肌肉發育及神經興奮性的改變,年齡不同,臨床表現不同。本病在臨床上可分期如下:
1.初期(早期)
見於6個月以內,特別是3個月以內小嬰兒。多為神經興奮性增高的表現,如易激惹、煩鬧、多汗刺激頭皮而搖頭等。此期常無骨骼病變,骨骼X線可正常,或鈣化帶稍模糊;血清25-OH-D3下降,PTH升高,血鈣下降,血磷降低,鹼性磷酸酶正常或稍高。
2.活動期(激期)
當病情繼續加重,出現PTH功能亢進和鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。6月齡以內嬰兒佝僂病以顱骨改變為主,前囟邊緣軟,顱骨薄,輕按有“乒乓球”樣感覺。6月齡以後,骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺,但額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚,至7~8個月時,頭型變成“方顱”,頭圍也較正常增大。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大,沿肋骨方向於肋骨與肋軟骨交界處可觸及圓形隆起,從上至下如串珠樣突起,以第7~10肋骨最明顯,稱佝僂病串珠;嚴重者,在手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環狀隆起,稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸骨和鄰近的軟骨向前突起,形成“雞胸樣”畸形;嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷,即肋膈溝或郝氏溝。
患兒會坐與站立後,因韌帶鬆弛可致脊柱畸形。由於骨質軟化與肌肉關節鬆弛,1歲後,開始站立與行走後雙下肢負重,可出現股骨、脛骨、腓骨彎曲,形成嚴重膝內翻(“O”形)或膝外翻(“X”形)樣下肢畸形。可能因為嚴重低血磷,使肌肉糖代謝障礙,使全身肌肉鬆弛,肌張力降低和肌力減弱。
此期血生化除血清鈣稍低外,其餘指標改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失,乾骺端呈毛刷樣、杯口狀改變;骨質稀疏,骨皮質變薄;可有骨幹彎曲畸形或青枝骨折,骨折可無臨床癥狀。
3.恢復期
以上任何期經治療或日光照射後,臨床癥狀和體徵逐漸減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復正常,鹼性磷酸酶需1~2月降至正常水平。治療2~3周後骨骼X線改變有所改善,出現不規則的鈣化線,以後鈣化帶緻密增厚,逐漸恢復正常。
4.後遺症期
多見於2歲以後的兒童。因嬰幼兒期嚴重佝僂病,殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀,血生化正常,X線檢查骨骼乾骺端病變消失。[4]

佝僂病檢查

1.血鈣、磷的檢測
血清中鈣、磷檢測是較傳統的佝僂病檢測方法。但對佝僂病早期診斷價值不大。
2.鹼性磷酸的檢測
鹼性磷酸是由成骨細胞分泌,是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標。
3.尿脫氧吡啶啉肌酐的檢測
佝僂病患兒血、尿中的羥脯氨酸排出增多。有研究報道,尿羥脯氨酸肌酐與血清25-羥維生素D3呈負相關,與ALP呈正相關,其靈敏度低於血清25-羥維生素D3,但高於ALP及腕部X線。尿羥脯氨酸肌酐可作為篩查佝僂病的一項簡易生化指標。
4.骨礦含量及骨密度測定
骨密度為單位面積的骨礦物含量,主要反映了人體長期的鈣營養狀況。人體的鈣99%存在於骨骼中,是構成骨骼的主要成分,因此骨質的測量直接反映鈣的營養狀況。
5.骨鹼性磷酸酶(BALP)測定
骨鹼性磷酸酶是由成骨細胞合成的,因此佝僂病時血清中BALP分泌增多,且隨病情進展不斷上升。BALP直接反映了成骨細胞的活性,是反映骨生長障礙最特異、最敏感的指標。
6.X線診斷
X線檢查是診斷佝僂病的重要手段,但佝僂病早期常常無X線改變,只有當骨礦含量下降達30%~50%時,才出現X線的改變,此時患兒多屬於佝僂病的激期或後期,因此對佝僂病的早期診斷意義也不大。
7.超聲檢查
高頻超聲可清晰顯示尺、橈骨遠端及肋骨幹骺端各部位的改變,並可反映機體鈣缺乏由輕到重的過程。

佝僂病診斷

診斷依據維生素D缺乏的病因、臨床表現、血生化及骨骼X線檢查,血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標準”,不論嬰兒還是兒童,血漿25-OH-D3濃度應當≥50nmol/L (20ng/mL)。

佝僂病鑒別診斷

本病早期的神經興奮性增高的癥狀無特異性,需與如下疾病鑒別:
1.軟骨營養不良
是一遺傳性軟骨發育障礙,出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部後凸。根據特殊的體態(短肢型矮小)及骨骼X線作出診斷。
2.低血磷抗維生素D佝僂病
本病多為性連鎖遺傳,亦可為常染色體顯性或隱性遺傳,也有散髮病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發生於1歲以後,因而2~3歲後仍有活動性佝僂病表現;血鈣多正常,血磷明顯降低,尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應與本病鑒別。
3.遠端腎小管性酸中毒
為遠曲小管泌氫不足,從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣,繼發狀旁腺功能亢進,骨質脫鈣,出現佝僂病體徵。患兒骨骼畸形顯著,身材矮小,有代謝性酸中毒多尿,鹼性尿,除低血鈣、低血磷之外,血鉀亦低,血氨增高,並常有低血鉀癥狀。
4.維生素D依賴性佝僂病
常染色體隱性遺傳,可分二型:Ⅰ型為腎臟1-羥化酶缺陷,使25-OH-D3轉變為1,25-OH2-D3發生障礙,血中25-OH-D3濃度正常;Ⅱ型為靶器官受體缺陷,血中1,25-OH2-D3濃度增高。兩型臨床均有嚴重的佝僂病體徵,低鈣血症低磷血症,鹼性磷酸酶明顯升高及繼發性甲狀旁腺功能亢進,Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿症;Ⅱ型患兒的一個重要特征為脫髮
5.腎性佝僂病
由於先天或後天原因所致的慢性腎功能障礙,導致鈣磷代謝紊亂,血鈣低,血磷高,甲狀旁腺繼發性功能亢進,骨質普遍脫鈣,骨骼呈佝僂病改變。多於幼兒後期癥狀逐漸明顯,形成侏儒狀態。[5]

佝僂病治療

1.目的在於控制活動期,防止骨骼畸形。治療的原則應以口服維生素D為主,一般劑量為每日2000IU~4000IU,或1,25-OH2-D30.5μg~2.0μg,一月後改預防量400IU/d。大劑量治療應有嚴格的適應證。當重症佝僂病有併發症或無法口服者可大劑量肌肉註射維生素D,3個月後改預防量。治療1個月後應複查,如臨床表現、血生化與骨骼X線改變無恢復徵象,應與抗維生素D佝僂病鑒別。
2.中國營養學會推薦我國每日膳食鈣供給量0~6個月為300mg,7~12個月為400mg,l~3歲為600mg。只要母乳充足或攝入足夠的配方奶,可滿足嬰幼兒的鈣營養。佝僂病的治療一般無需補鈣,除非併發手足搐搦症等低鈣表現。
3.除採用維生素D治療外,應註意加強營養,保證足夠奶量,及時添加轉乳期食品,堅持每日戶外活動。
4.對已有骨骼畸形的後遺症期患兒應加強體格鍛煉,可採用主動或被動運動的方法矯正。對於有維生素D缺乏性佝僂病的高危因素時,在生長髮育過程中,應避免過早的承力性運動(如避免過早練習坐、站、扶掖下蹦跳等)。如已經出現下肢畸形可作肌肉按摩(O形腿按摩外側肌,X形腿按摩內側肌),增加肌張力,以糾正畸形。嚴重骨骼畸形可考慮外科手術矯治。

佝僂病預防

維生素D缺乏性佝僂病是可預防的疾病,如果嬰幼兒有足夠時間戶外活動,可以預防發病。因此,現認為確保兒童每日獲得維生素D400IU是預防和治療的關鍵。
1.母乳喂養或者部分母乳喂養足月嬰兒,應在生後2周開始補充維生素D400IU/日,早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生後1周開始補充維生素D800IU/日;均補充至2歲。如果生長速度快,即便夏季陽光充足時,也不宜減量或停用維生素D。一般可不加服鈣劑,但乳類攝入不足和營養欠佳時可適當補充微量營養素和鈣劑。
2.非母乳喂養的嬰兒、每日奶量攝入小於1000ml的兒童,應當補充維生素D400IU/日。
3.青少年攝入量達不到維生素D400IU/日者,如奶製品攝入不足、雞蛋或者強化維生素D食物少,應當每日補充維生素D400IU/日。[6]
參考資料:
[1]沈曉明, 王衛平主編 .兒科學第7版 .北京 :人民衛生出版社 ,2005 :65-68.
[2]胡亞美, 江載芳主編 .諸福棠實用兒科學 .北京 :人民衛生出版社 ,2002 :536-542.
[3]Carol L. Wagner and Frank R. Greer .Prevention ofRickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents :Pediatrics ,2008 :122;1142.
[4]《中華兒科雜誌》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會兒童保健學組,全國佝僂病防治科研協作組.維生素D缺乏性佝僂病防治建議.中華兒科雜誌, 2008, 46(3):190-191.
[5]《中華兒科雜誌》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會兒童保健學組,全國佝僂病防治科研協作組. 維生素D缺乏性佝僂病防治建議專家討論會紀要.中華兒科雜誌, 2008, 46(3):192-194.
[6]中華醫學會兒科學分會兒童保健學組,《中華兒科雜誌》編輯委員會.兒童微量營養素缺乏防治建議. 中華兒科雜誌,2010,48(7):502-509.