腫瘤性心包炎

腫瘤性心包炎概述

腫瘤性心包炎是惡性腫瘤心包轉移或原發性心包腫瘤,由間皮瘤所引起。報道肺癌乳腺癌白血病、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤占絕大多數。

腫瘤性心包炎病因

1.原發性心包腫瘤
原發性心包惡性腫瘤罕見,以間皮瘤占優勢,其次為良性局限性纖維間皮瘤、惡性纖維肉瘤血管肉瘤脂肪瘤脂肪肉瘤、良性和原發性惡性畸胎瘤。偶有與先天性疾病,如結節性硬化症並存。分泌兒茶酚胺嗜鉻細胞瘤,也是罕見的原發性心包腫瘤。在一些艾滋病患者中,由於卡波濟肉瘤和心臟淋巴瘤,引起心包膜和心臟惡性腫瘤病例數增多。感染艾滋病病毒早期可出現心臟壓塞,必須與化膿性心包炎及心包惡性腫瘤鑒別,以排除這些疾病。
2.心包轉移腫瘤
癌腫轉移途徑有:①縱隔惡性腫瘤擴散和附著到心包。②腫瘤小結由血行或淋巴播散沉積於心包。③腫瘤瀰漫性浸潤心包。④原發性心包腫瘤,心包膜局部浸潤。大多數病例心外膜和心肌不受累。
3.腫瘤性心包積液
腫瘤性心包炎滲液呈現漿液血性,發展迅速,可致急性或亞急性心臟壓塞。心包腫瘤如肉瘤、間皮瘤和黑色素瘤,能侵襲心室腔和心包腔內血管,引起急性心包擴張和意外的致死性心臟壓塞。心包增厚和心包腔內滲液(滲出-縮窄性心包炎)或腫瘤生長把整個心臟包裹,形成縮窄性心包炎
4.縱隔腫瘤併發心包積液
並非均為惡性,縱隔淋巴瘤和霍奇金病常出現無癥狀性心包滲液,這些暫時性心包滲液,推測可能是淋巴迴流障礙的結果。縱隔胸腺瘤原發性心臟腫瘤也可併發暫時性心包積液。

腫瘤性心包炎臨床表現

腫瘤性心包炎無特異性癥狀,有的患者呼吸困難是最突出的癥狀,還可有胸痛咳嗽肝大等。大多數患者是在出現明顯心臟壓塞徵,如頸靜脈怒張奇脈低血壓時確診。心臟聽診心音遙遠,心包摩擦音較少聽到。
如已知患者有惡性腫瘤而出現心包炎的證據,心包積液大量且生長迅速或為血性滲液,應懷疑有腫瘤性心包炎的可能。如患者全身無原發性惡性腫瘤而僅發現血性心包滲液,同時又能排除其他病因的心包滲液,病情在數月中迅速惡化及滲液生長迅速,應懷疑心包間皮瘤

腫瘤性心包炎檢查

1.實驗室檢查
心包液細胞學檢查,有絕大多數患者可檢測到身體其他部位轉移而來的癌細胞或原發性心臟腫瘤細胞,如間皮瘤細胞。
2.其他輔助檢查
(1)胸部X線  絕大多數患者有胸腔積液心臟擴大、縱隔增寬、肺門腫塊或偶見心臟陰影輪廓呈不規則結節狀。
(2)心電圖檢查  心電圖呈非特異性改變。心動過速、ST-T改變、QRS低電壓和偶見心房纖顫。有些患者的心電圖呈持續心動過速、心包炎早期心電圖表現。當心電圖出現房室傳導障礙,暗示腫瘤已浸潤心肌和心臟傳導系統。
(3)心臟超聲檢查  提示心包積液、可見不規則腫塊突入心包。
(4)CT及磁共振  顯像心包積液和突入心包腔的局限腫塊。

腫瘤性心包炎診斷

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞,尤其伴心電圖電交替者應高度懷疑腫瘤性心炎可能,心包積液中尋找腫瘤細胞可明確診斷。如已知患者有惡性腫瘤而出現心包炎的證據,心包積液大量且生長迅速或為血性滲液,應懷疑有腫瘤性心包炎的可能。如患者全身無原發性惡性腫瘤而僅發現血性心包滲液,同時又能排除其他病因的心包滲液,病情在數月中迅速惡化及滲液生長迅速,每隔數天即可抽取800~1000ml(否則即出現心臟壓塞),應懷疑心包間皮瘤。

腫瘤性心包炎治療

治療包括除治療原發病外,心包穿刺或切開以解除心臟壓塞或心包內註射抗腫瘤藥物等。
1.腫瘤性心包積液者
根據患者具體情況而定,如有無心臟壓塞的臨床表現,有無特異性有效的治療和惡性腫瘤病程的階段。終末期衰竭患者,通過治療改變預後是無希望的,在這種情況下,診斷順序要簡化,治療目的是減輕癥狀,改善最後數天或數周的生活質量。絕大多數腫瘤性心包炎心臟壓塞者,採用心包穿刺留置導管方法抽取心包積液,能有效地緩解相關癥狀,出現併發症風險低。若心臟壓塞複發,可在局麻下行劍突下心包切開術,緩解癥狀成功率高,併發症發生率低。
2.經皮球囊心包切開術
對惡性腫瘤心包積液處理是一種有前途的新技術。併發症包括冠狀動脈撕裂、發熱,胸腔積液需行胸腔穿刺或放置引流者占少數。雖然早期併發症發生率高,但對惡性心包積液的處理,尚無循證醫學證據證實。經皮球囊心包切開術的效果優於導管心包穿刺術,或劍突下心包切開術。
3.已接受有效的化療和激素治療者
已接受有效的化療和激素治療的惡性腫瘤患者,其無癥狀性心包積液可用超聲心動圖動態觀察心包積液進展情況。大量心包積液和心臟壓塞,除心包穿刺抽液外,可並用藥物治療,如四環素和其他化學製劑註入心包腔內,目的是使心包膜硬化和心包腔閉合。與導管心包腔穿刺和劍突下心包切開抽液比較,至今沒有使人信服的證據證實心包腔內滴註藥物能改善預後。
4.放射治療
對放射治療敏感的腫瘤,放射治療是一個重要的選擇。有一半的惡性心包炎是由放射治療敏感的腫瘤引發,對這種治療有反應。