肝豆狀核變性伴發的精神障礙

肝豆狀核變性伴發的精神障礙概述

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳性疾病,由血漿中銅藍蛋白(一種銅結合酶)水平降低所致。因1912年首次由Wilson報道,故又稱Wilson病。本病由於體內銅代謝障礙,導致肝、腦等組織病變。臨床特點為錐體外系癥狀、肝損害和特征性角膜色素環,同時多伴有不同程度的精神障礙。發病年齡分佈從少年到壯年,約有半數的患者發病在20~30歲。因常伴發精神癥狀,易被誤診為原發性精神障礙。其病情不斷進展,大多預後不良。

肝豆狀核變性伴發的精神障礙病因

本病為常染色體隱性單基因遺傳疾病,有陽性家族史者20%~30%。大多數系同胞一代發病。目前發現其基因至少存在25種突變,定位於染色體13。至於其基因缺陷是結構基因或控制基因尚未確定。
由於患者體內缺乏血漿銅藍蛋白,不能與銅結合,以致大量銅沉積於肝、腦(豆狀核)、角膜和腎臟,導致銅代謝障礙並引起一系列內臟功能和組織上的損害;最常見的部位是腦基底核、小腦、大腦皮質、角膜、肝、腎等處。本病的病理變化主要在豆狀核,大腦皮質也可受損。病理切片可見殼核和尾狀核神經細胞變性或消失,且為星形細胞代替。若銅在肝內大量沉積,可出現肝大,急性或慢性肝炎肝硬化、肝萎縮。

肝豆狀核變性伴發的精神障礙臨床表現

本病絕大多數為緩慢起病,初期多出現錐體外系癥狀,如肢体震顫、擺動、肌張力增高、不自主運動等。以精神障礙首發者約占20%,兒童患者多以精神異常為首發癥狀,表現為情緒異常或學習能力下降。
1.起病
絕大多數患者為緩慢起病;少數為亞急性,病程進展較快;後者多見於兒童或少年患者。首發癥狀以錐體外系癥狀較常見,以精神障礙為首發癥狀者約占20%左右。兒童患者多以精神癥狀起病,表現為情緒異常或學習能力下降。
2.精神癥狀
肝豆狀核變性的癥狀呈多樣化,早期即有情緒異常或個性特點的變化,在疾病過程中可出現類似情感性精神癥狀或精神分裂症樣表現,在疾病晚期則以智能減退較為明顯,嚴重者呈現痴獃狀態。
3.神經系統癥狀和體徵
本病三大主要徵象為錐體外系癥狀、肝硬化和角膜色素環(Kayser-Fleischer環)。在首發癥狀中,錐體外系運動障礙極為明顯,如肢体震顫,手臂大的擺動,肌張力增高或強直,不自主運動,共濟失調等最為常見。其他如構音不清,流涎和吞咽困難等也不少見。
4.肝損害
以肝大、脾大最常見,晚期出現腹水及肝硬化。本病為持續進展性疾病,大多預後不良。從出現癥狀到死亡7~15年,多因肝衰竭或併發感染而死亡。

肝豆狀核變性伴發的精神障礙檢查

1.實驗室檢查
(1)血清銅藍蛋白和血清銅降低,尿銅和肝銅含量增高。血清銅氧化酶吸光度檢查有90%的患者低於正常值,為肝豆狀核變性的主要生化異常。血清銅藍蛋白測定正常人為 200~400μg/L;患兒通常低於200μg/L;24小時尿銅排出量測定患兒明顯增高,常達100~1000μg/24h;細胞含銅量測定:正常人約 為20μg/g(乾重),患兒可高達200~3000μg/g。
(2)肝功能檢查示谷丙轉氨酶(SGPT)、麝香草酚濁度試驗(ZnTTT)增高。
(3)血象很低的患者是金屬絡合劑驅銅療法的不利因素,如不及時處理,往往使驅銅治療難以堅持下去。嚴重肝腎功能受損的患者,亦要避免使用對肝腎功能損害的藥物。肝纖維化指標可瞭解患者肝硬化的嚴重程度,為抗肝纖維化治療提供客觀的觀察指標。
2.其他輔助檢查
(1)腦電圖檢查   有30%~50%患者腦電圖異常,多為中輕度,但無特異性。
(2)腦乾聽覺誘發電位  異常率較高,可達90%;主要表現為Ⅲ-VIPL延長,波幅降低(潘映福,1987)。這可能是銅在腦乾彌散性沉積,引起腦乾聽覺系統的神經元變性及脫髓鞘改變。
(3)腦CT掃描  有30%~40%患者顯示雙側基底節對稱性低密度病竈,大腦皮質和腦乾萎縮也可看到,還有腦室擴大及外側裂增寬等。磁共振顯像(MRI)更為清楚,比腦CT掃描顯示出更廣泛的病竈,不僅腦室擴大,還可見丘腦區及腦乾內異常信號(T1W低信號,T2W高信號)。腦電圖、肌電圖的異常改變提示腦部和周圍神經、肌肉的受損。療程前後的腦乾誘發電位可用來輔助判斷患者腦部受損的嚴重程度和療效情況。
(4)B超檢查  可瞭解患者肝髒的影像學分型、脾臟腫大程度、腎臟皮質受損以及有無併發膽石症等情況,對預後有一定的幫助。

肝豆狀核變性伴發的精神障礙診斷

錐體外系癥狀、角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低三項是本病診斷的重要依據。此外,肝病史或肝臟病徵、尿銅增高(>50μg)也有診斷意義;而腦CT和MRI檢查可供輔助診斷參考。
1.器質性損害的證據
(1)腦病變、肝臟病變。
(2)發病年齡和明確的遺傳史。
(3)肌張力增加,震顫,角膜K-F環等。
2.精神癥狀
(1)智能損害呈進行性加重。
(2)情緒障礙和人格改變。
3.實驗室檢查
(1)血清銅藍蛋白和血銅降低,尿銅、肝銅升高,血清銅氧化酶降低。
(2)肝功能損害,SGPT、ZnTTT等升高。
(3)腦CT、MRI檢查可見基底節區低密度改變。
錐體外系癥狀、角膜色素環和血清銅氧化酶吸光度降低3項是本病的診斷關鍵依據。

肝豆狀核變性伴發的精神障礙治療

本病是可治性的,治療開始愈早,預後愈好。因此強調要早期發現,及時確診、治療,爭取較好的預後,治療原則為減少銅的攝入;增加銅的排出。
1.銅治療
儘早應用銅螯形化合物製劑,以促進體內銅排除。
(1)青黴胺  是目前最常用的藥物,應長期服用。用前先作青黴素過敏試驗,副作用可有發熱、皮疹、關節疼痛白細胞計數血小板減少、蛋白尿、視神經炎等。長期治療也可誘發自身免疫性疾病,如免疫複合體腎炎紅斑狼瘡等。應同服維生素B6。
(2)曲恩汀(三乙撐四胺)  對青黴胺有不良反應時可改服本藥,長期應用可致鐵缺乏。
(3)二巰丙醇(BAL)肌註  副作用有發熱、皮疹、噁心、嘔吐、黏膜燒灼感、註射局部硬結等,不宜久用。也可用二巰基丙酸鈉、二巰丁二鈉。後兩藥作用與BAL相似,驅銅作用較BAL強,副作用較小。以上3種藥物可間歇交替使用。
(4)鋅劑  鋅劑可促進腸黏膜細胞分泌金屬硫蛋白,與銅離子結合後減少腸道銅吸引。常用者為硫酸鋅,毒性較低,可長期服用。餐前半小時服,並可根據血漿鋅濃度不超過30.6μmol/L加以調整,與青黴胺合用時,兩者至少相距2h服用,以防鋅離子在腸道內被青黴胺絡合。
驅銅治療雖對神經系癥狀和體徵效果較好,但對肝功能改善不明顯,因而要同時合併保肝藥物。
在驅銅治療的同時,可根據精神癥狀選用錐外系副作用較小的抗精神病藥,如硫噠嗪、利培酮等,劑量不宜過大,時間不宜過長,顯效即止。
每天食物中含銅量不應大於1mg,不宜進食含銅量高的食物,如豌豆、蠶豆、玉米、香菇或蕈類、魚蝦海鮮、貝類、甲殼類或螺類軟體動物、動物的肝和血、巧克力和堅果等。
2.採用肝臟移植術
雖有初步希望,但只限於極少數患者,尚在探索階段。