巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛概述

巨細胞動脈炎(GCA),是一種以侵犯顱動脈為主的系統性血管炎綜合徵。在19世紀,JonathonHutchinson首次描述了一位因顳動脈觸痛而致戴帽困難的男性患者,此後逐漸明確了GCA的臨床特點,它是一種慢性肉芽腫血管炎。主要累及從主動脈弓發出的動脈分支,也可累及其他中等大小的動脈。血管炎症部位可形成肉芽腫,含有數量不等的巨細胞,故現在多稱為巨細胞動脈炎。巨細胞是指任何巨大的細胞,可有一個或多個核,如多核巨細胞(MGC)。它包括病理相似而臨床表現不同的兩個疾病,即顳動脈炎(TA)和多發性大動脈炎。GCA以顳部頭痛、間歇性下頜運動障礙以及失明為臨床特點。其發病年齡在50歲以上。
風濕性多肌痛(PMR)為一種和其他診斷明確的風濕性疾病、感染以及腫瘤無關的疼痛性疾病,常見於老年人,伴有血沉增快。PMR是一種以四肢及軀幹近端肌肉疼痛為特點的臨床綜合徵,對小劑量激素治療反應敏感。常表現為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬,持續30分鐘或更長時間,不少於1個月,年齡大於50歲。診斷需除外類風濕關節炎、慢性感染、肌炎以及惡性腫瘤等疾病。
PMR和GCA的關係:
大量證據表明PMR和GCA相關,且認為應該是同一種疾病過程的不同表現。PMR可以和GCA共存。10%~15%的單純性PMR顳動脈活檢陽性。另一方面,30%~50%的GCA患者有PMR的表現。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛病因

GCA以及PMR的具體病因尚不清楚,尚需進一步研究證實。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛臨床表現

(一)GCA
GCA是一種顯著的異質性、系統性炎性疾病。臨床表現多樣,從不明原因的發熱間歇性跛行到失明。GCA早期的描述強調眼動脈和頸外動脈分支受累導致的臨床表現,但GCA本身幾乎可累及全身動脈。
1.全身癥狀
患者常訴不適、乏力、發熱、納差、體重下降。發熱一般為低熱,偶可達40℃,部分患者可以有盜汗
2.與頸外動脈分支的血管炎相關的癥狀
頭痛以及頭皮觸痛是GCA最常見的癥狀,約半數以上患者以此為首發癥狀。GCA的頭痛具有特征性,位於一側或雙側顳部,被描述為顱外的、鈍痛、針刺樣痛或燒灼痛,多為持續性,也可為間歇性。
3.與眼動脈分支血管炎相關的癥狀
視力受損是繼發於眼動脈血管炎的最常見的癥狀也是較為嚴重的結果,可發展為失明。
4.與大動脈受累相關的癥狀
可在頸部、鎖骨下、腋下或動脈分支處聞及血管雜音,並可有血管觸痛。
5.神經系統表現
頸動脈以及椎基底動脈狹窄、閉塞可致偏癱和腦乾病變。罕見癲癇、腦血管事件或者精神失常等中樞神經系統疾病。
6.呼吸系統
包括咳嗽,可有痰或無痰、咽痛或聲嘶。影像學檢查以及病原學檢查多無異常,抗生素治療無效。
7.關節癥狀
大多數患者關節肌肉局部壓痛不明顯。
(二)PMR
1.全身癥狀
半數以上患者有全身癥狀,如疲倦、低熱、體重減輕,並可能作為首發癥狀。不合併巨細胞動脈炎(GCA)的PMR患者很少出現高熱。
2.近端骨關節肌肉疼痛以及晨僵
PMR是以對稱性的近端關節和肌肉的疼痛酸痛以及晨僵為特征,以肩關節、頸以及骨盆帶肌肉最為突出,常呈對稱性分佈,有時遠端肌群以及關節也可受累。70%以上的患者肩胛帶疼痛最先發生,然後發展到四肢近端、頸、胸、臀等部位,直接影響患者的生活,上述癥狀可以突然起病,也可隱匿起病,持續數周到數月。疼痛以及晨僵在早晨以及活動時加重,上述癥狀可能較重並使患者日常活動受限,以致不能翻身和深呼吸。肌肉可以出現觸痛,影響活動並致失用性萎縮,並且可能出現肌肉攣縮。肌力通常正常。
3.關節癥狀
PMR的關節病變主要表現為肌腱炎滑膜炎。多中心的研究顯示,PMR輕中度的滑膜炎主要影響近端關節、脊柱和肢体帶,如肩關節最常受累;另有15%~50%出現外周關節滑膜炎,以膝關節和腕關節最多見。放射性核素骨掃描顯示96%的PMR患者有異常,其中80%的肩關節和16%的手、腕、膝關節放射性核素攝取增強。磁共振(MRI)檢查也顯示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常見的損傷,MRI檢查提示PMR患者膝關節關節囊外部位及軟組織腫脹,發生率(50%)顯著高於類風濕關節炎。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛檢查

1.血液學檢查
PMR和GCA最顯著的實驗室改變是急性期反應物——血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)水平顯著升高。血清澱粉樣蛋白A水平升高是反應PMR病情活動的指標,如其水平居高不下或是下降後又升高,則提示病情活動或反覆,因此血清澱粉樣蛋白A測定對指導臨床糖皮質激素的用藥有一定的價值。
2.影像學檢查
彩色二維超聲逐漸用於GCA的診斷。彩色多普勒顯示約22%~30%的顳動脈管腔低回聲暈輪徵,經活檢證實為GCA低回聲暈輪徵代表血管壁水腫,在GCA中的診斷意義較大,敏感性可達73%~86%,特異性為78%~100%。經激素治療後,低回聲可以消失,胸主動脈和腹主動脈的超聲檢查對診斷有幫助,且可以發現有無動脈瘤形成。在GCA中,顳動脈的動脈造影對診斷意義不大,也不能確定顳動脈的活檢部位。雖然PMR無特征的影像學改變,但X線檢查、放射性核素掃描、MRI以及超聲檢查對於確定PMR的關節受累仍有一定的價值。
3.顳動脈活檢
如果PMR患者具有提示為GCA的癥狀和體徵,或者對每天15mg的潑尼松無反應,則應考慮行顳動脈活檢。此外,如果一個老年患者具有不明原因的發熱,伴有ESR增高,感染和腫瘤檢測都不能解釋時也應行顳動脈活檢。顳動脈活檢陽性即可診斷,對GCA的特異性為100%。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛診斷

PMR的診斷主要依靠臨床表現,診斷標準有6條:①發病年齡>50歲;②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時間≥1周;③ESR和(或)CRP升高;④小劑量激素(潑尼松≤15mg/d)有效;⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱;⑥排除其他類似PMR表現的病變如RA(類風濕性關節炎)、肌炎、腫瘤和感染等。符合5條中3條或3條以上者可診斷為GCA,此診斷(符合3條或3條以上)的敏感性和特異性分別為93.5%和91.2%。
如符合以上6條可確診為PMR。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛治療

1.糖皮質激素
潑尼松是治療GCA和PMR的首選藥物,能阻止眼和神經系統的缺血、抑制炎症信號的傳遞、抑制來自巨噬細胞的IL-1β(白介素-1β)、IL-6(白介素-6)以及NOS-2(一氧化氮合成酶-2)的產生。GCA患者可在使用皮質激素後且病情靜止多年才發展為動脈瘤,因此患者需要隨診胸片併進行胸主動脈、腹主動脈的超聲學檢查。
2.緩解病情藥
對於難治性的、減量易複發的、激素依賴的PMR和GCA患者,可以考慮使用病情緩解藥,用藥期間註意定期複查血常規以及肝功能
3.非甾體抗炎藥
10%~20%的PMR患者用NSAIDs(非甾體抗炎病)即可控制病情,如NSAIDs使用1~2周療效不佳應及時用激素治療。對小劑量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
4.生物製劑
新的生物製劑如TNF(腫瘤壞死因子)的拮抗劑正試用於GCA的治療,但GCA以及PMR的TNF-α水平並無明顯增高,其臨床療效有待於進一步觀察。
5.聯合治療
對於系統性血管炎的治療,如韋格納肉芽腫、川崎病,在激素治療的基礎上聯合使用DMARDs(慢作用抗風濕藥),常能減少複發和激素用量。
6.風濕性多肌痛的治療
非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可緩解部分癥狀。小劑量糖皮質激素可收到良好療效,既能緩解癥狀亦可防止血管併發症。

巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛預防

戒煙是預防的一項重要措施,綜合國內外資料患者中吸煙者占80%~95%以上。臨床上觀察發現戒煙能使患者疼痛緩解,病情穩定,再度吸煙癥狀又加重。因此應耐心勸告患者嚴禁吸煙。