丘腦下部損傷

丘腦下部損傷概述

損傷系指顱腦損傷過程中,由於顱底骨折或頭顱受暴力打擊,直接傷及丘腦下部而出現的特殊的臨床綜合徵。丘腦下部是自主神經系統重要的皮質下中樞,與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節以及維持意識和睡眠有重要關係。因此丘腦下部損傷後臨床表現往往重篤。單純丘腦下部損傷較少,大多與嚴重腦挫裂傷和(或)腦乾損傷伴發。

丘腦下部損傷病因

深藏於顱底蝶鞍上方,因此暴力作用方向直接或間接經過丘腦下部者,皆可能導致局部損傷。此外,小腦幕切跡下疝時亦可累及此區域。

丘腦下部損傷臨床表現

丘腦下部前區有副交感中樞,後區有交感中樞,兩者在大腦皮層的控制下互相調節,故當丘腦下部受損時,較易引起植物神經功能紊亂。
1.意識及睡眠障礙
丘腦下部後外側區與中腦被蓋部均屬上行性網狀激動系統,系維持覺醒的激動機構,是管理覺醒和睡眠的重要所在,一旦受損,患者即可出現嗜睡症狀,雖可喚醒,但旋又入睡,嚴重時可表現為昏睡不醒。
2.體溫調節障礙
丘腦下部具有體溫調節功能,當丘腦下部前部損害時,機體散熱功能障礙,可出現中樞性高熱,體溫常驟然升起,高達41℃甚至42℃,但皮膚乾燥少汗,皮膚溫度分佈不均,四肢低於軀幹,且無炎症及中毒表現,解熱藥亦無效;其後部損傷出現產熱和保溫作用失靈而引起體溫過低:如合併結節部損傷,可出現機體代謝障礙,體溫將更進一步降低,如丘腦下部廣泛損傷,則體溫隨環境溫度而相應升降。
3.內分泌代謝功能紊亂
(1)丘腦下部視上核、室旁核受損或垂體柄視上核-垂體束受累  致抗利尿激素合成釋放障礙,引起中樞性尿崩,每天尿量達4000~10000ml以上,尿比重低於1.005。
(2)下丘腦-垂體-靶腺軸的功能失調  可出現糖、脂肪代謝的失調,尤其是糖代謝的紊亂,表現為高血糖,常與水代謝紊亂並存。患者血液滲透壓增高,而尿中無酮體出現,患者嚴重失水,血液濃縮、休克,可出現高滲高糖非酮性昏迷,死亡率極高。
4.循環及呼吸紊亂
丘腦下部損傷後心血管功能可有各種不同變化,血壓有高有低、脈搏可快可慢,但總的來說以低血壓、脈速較多見,且波動性大,如果低血壓合併有低溫則預後不良。呼吸節律的紊亂與丘腦下後部分呼吸管理中樞受損有關,常表現為呼吸減慢甚至停止。視前區損傷時可發生急性中樞性肺水腫
5.消化系統障礙
由丘腦下部前區至延髓迷走神經背核有一神經束,管理上消化道自主神經,其任何一處受損均可引起上消化道病變。故嚴重腦外傷累及丘腦下部時,易致胃、十二指腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。其成因可能是上消化道血管收縮、缺血;或因迷走神經過度興奮;或與胃泌素分泌亢進、胃酸過高有關。除此之外,這類患者還常發生頑固性呃逆嘔吐腹脹等癥狀。
6.局部神經體徵
主要是鞍區附近的腦神經受累體徵,包括視神經、視束、滑車神經等。

丘腦下部損傷檢查

X線平片檢查
疑有顱骨骨折者應攝正、側位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片,凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經損傷攝視神經孔位片,眼眶部骨折攝柯氏位片。
2.腰穿
瞭解蛛網膜下腔出血程度及顱內壓情況。重型傷顱內高壓明顯或已出現腦疝徵象者禁忌腰穿。
3.CT掃描
是輔助診斷顱腦損傷的重要依據。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結構移位等。病情變化時應行CT複查。
4.磁共振(MRI)檢查
急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩定的瀰漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦乾、局竈性挫裂傷竈和小出血竈、等密度亞急性顱內血腫等,MRI常優於CT掃描。

丘腦下部損傷診斷

裂傷患者伴有明顯的丘腦下部功能紊亂,有時持續高熱達41℃。
2.部分病例有尿崩症,24小時尿量可達數千至1萬毫升以上,比重在1.010以下。或伴有消化道出血,有時伴有末梢循環障礙。

丘腦下部損傷鑒別診斷

:亦稱後腦下部發作或間腦癲癇,為一種陣發出現的面頸部潮紅、出汗、心悸流淚、流涎、顫抖及胃腸不適感,每次發作歷時數分鐘至1~2小時,但無抽搐,偶有尿意。

丘腦下部損傷併發症

損傷時,可導致胃、十二指腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。

丘腦下部損傷治療

損傷的治療與原發性腦乾損傷基本相同,只因丘腦下部損傷所引起的神經-內分泌紊亂和機體代謝障礙較多,在治療上更為困難和複雜,必須在嚴密的觀察、顱內壓監護、血液生化檢測和水電解質平衡的前提下,穩妥細心地治療和護理。

丘腦下部損傷預後

症的治療,如消化系統出血等,尤其應註意防治高滲高糖非酮性昏迷,如處理不及時,則預後多不佳,病死率極高。