大便失禁

大便失禁概述

大便失禁即肛門失禁,是指糞便及氣體不能隨意控制,不自主地流出肛門外,為排便功能紊亂的一種癥狀。大便失禁的發病率不高,但非罕見。雖不直接威脅生命,但造成患者身體和精神上的痛苦,嚴重地干擾正常生活和工作。

大便失禁病因

1.肛門先天性發育畸形
(1)神經系統發育缺陷  先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。患者外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經支配,無收縮功能,處於弛緩狀態。且由於感覺和運動系統均受影響,直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感,不能引起便意及發動排便動作,直腸內糞便隨時排出。此種患兒往往伴有尿失禁
(2)肛門直腸畸形  肛門直腸本身及盆腔結構均發生改變,且直腸盲端越高,改變越明顯,越複雜。高位畸形時直腸盲端位於盆膈之上,恥骨直腸肌短縮,明顯向前上方移位;內括約肌缺如或僅處於雛形狀態;外括約肌多處於鬆散狀態,其間充滿脂肪組織,肌纖維走行異常紊亂。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經組織結構的缺陷有關。
2.外傷
由於外傷損傷了肛管直腸環,使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷撕裂傷(主要為產婦分娩時的會陰撕裂)等。
3.神經系統病變
多見於腦外傷、腦腫瘤腦梗死脊髓腫瘤、脊髓結核、馬尾神經損傷等均可導致大便失禁。
4.肛管直腸疾病
最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌肛管癌克羅恩病侵犯到肛管直腸並累及到肛門括約肌時,或潰瘍性結腸炎長期腹瀉引起肛管炎時,或直腸脫垂引起的肛門鬆弛,以及肛周的嚴重瘢痕影響到肛門括約肌,使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。

大便失禁臨床表現

不能自主控制排泄糞便和氣體,導致會陰部經常潮濕,糞便染污衣褲。完全失禁時,糞便可以隨時自行流出;咳嗽、走路、下蹲及睡眠時,常有糞便、黏液從肛門外流。不完全失禁時,雖能控制乾便,但對稀便不能控制,集中精力控制肛門時,方可使糞便不流出。

大便失禁檢查

1.實驗室檢查
(1)肛管直腸測壓  包括肛門內括約肌控制的靜息壓,外括約肌隨意收縮時最大壓力,舒張時刺激的知覺閾值。在大便失禁時肛門靜息壓和最大壓力均下降。
(2)肌電圖  是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動瞭解神經和肌肉損傷部位與程度的客觀依據。
(3)排糞造影  可記錄排糞時的動態變化,通過直腸角改變,能推測恥骨直腸肌的狀態和損傷程度。
(4)生理鹽水灌腸試驗  通過坐位時向直腸內註入1500ml的生理鹽水,記錄漏出量和最大保留量瞭解排便的自控能力。大便失禁時保留量下降或為零。
(5)肛管超聲圖  可準確判斷肛門括約肌缺損部位和不對稱性測量內括約肌的厚度。
2.輔助檢查
(1)視診檢查  可能見肛門處有原手術或外傷瘢痕畸形等。
(2)肛指檢查  見肛管鬆弛或括約肌收縮功能差等,臨床診斷可以確立原發病因在神經系統和結腸者,要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展,包括肌電描記可見到肌肉張力異常,肛門反射潛伏期加長,肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。
(3)排糞X線造影  可見到肛管直腸角消失等,這些檢查有助於區分病變病因和制定合適的治療方法。

大便失禁診斷

1.病史
詢問有無先天性肛門畸形、手術、外傷史,女性患者有無產傷史,有無神經系統及泌尿系統的疾病,是否接受過放射治療;目前失禁的嚴重程度,排便次數及糞便性質,有無便意感等。  
2.體格檢查
通過直腸指診、內鏡檢查、排糞造影、肌電圖測定等。

大便失禁鑒別診斷

主要與急性菌痢及急性腸炎等腹瀉患者偶爾出現的大便失控相鑒別,但這些患者的大便多數情況下能隨意控制,並且患者多有腹痛膿血便或水樣便,經對症治療後,隨著腹瀉癥狀的緩解、大便成形,而偶發的大便失禁消失。大便失禁主要是病因之間的鑒別,包括神經障礙和損傷、肌肉功能障礙和受損、先天性疾病等。

大便失禁治療

1.非手術療法
(1)飲食調節  治療肛管直腸的炎症,使大便成形,避免腹瀉及便秘、消除肛管直腸炎症刺激的不適感。常用的方法是多吃含纖維素高的及富有營養的食物,避免刺激性食物。如肛管直腸有炎症可對症服用抗生素。如肛周皮膚有炎症應經常保持肛周清潔,使其保持乾燥或外用藥塗擦。
(2)肛門括約肌鍛煉  方法是囑患者收縮肛門(提肛),每天提肛500次左右,每次堅持數秒鐘,這樣可增強肛門括約肌的功能。
(3)刺激肛門括約肌收縮  對神經性肛門失禁者,可採用電刺激療法和針灸療法。電刺激療法是將刺激電極置於外括約肌內,用電刺激肛門括約肌及肛提肌使之產生有規律的收縮,部分肛門失禁患者可以得到改善。針灸療法是祖國傳統醫學的療法,有的患者亦可取得很好的療效,常用穴位是長強、百會、承山等。
2.手術療法
肛門失禁的手術治療主要用於肛管括約肌的損傷及先天性高位肛門閉鎖術後的肛門失禁。
(1)肛管括約肌修補術  適用於外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一般在損傷後3~12個月內修補,如時間過長,括約肌可產生廢用性萎縮。
(2)肛管前方括約肌摺疊術  適用於括約肌鬆弛的患者。
(3)經陰道括約肌摺疊術  適用於括約肌鬆弛的患者。
(4)Parks肛管後方盆底修補術  適用於嚴重的神經性肛門失禁及直腸脫垂固定術後仍有較重的肛門失禁者。