急性侵襲型肺曲霉病

急性侵襲型肺曲霉病概述

肺曲霉病主要包括侵襲型、腐生型及過敏型3種,不同類型的肺曲霉病反映了宿主不同的免疫功能狀態,侵襲型肺曲霉病(IPA),常見於免疫抑制宿主,是肺曲霉病中最嚴重的類型;腐生型主要指肺曲霉球,一般為免疫正常宿主,但患者肺部常存在結核性空洞、肺囊腫及支氣管擴張等;過敏型主要指變應型支氣管肺曲霉病(ABPA),常發生於哮喘患者,是機體對曲霉抗原發生的超敏反應。
急性侵襲型肺曲霉病是侵襲型肺曲霉病中最常見和最嚴重的類型。曲霉性支氣管肺炎和播散性肺曲霉病大體上均可歸入此範疇。

急性侵襲型肺曲霉病病因

侵入性曲霉病是各種原因致內曲霉(主要是煙曲霉)侵入肺組織所致。

急性侵襲型肺曲霉病臨床表現

典型病例為粒細胞缺乏或接受廣譜抗生素免疫抑製劑糖皮質激素過程中出現不能解釋的發熱,胸部癥狀以乾咳胸痛最常見。咯血雖不如前兩種癥狀常見,但十分重要,具有提示性診斷價值。當肺內病變廣泛時則出現氣急、甚至呼吸衰竭。此外,尚可出現胃腸出血及各種中樞神經系統癥狀。肺部體徵取決於病變的性質和範圍,當累及胸膜時可出現胸膜摩擦感或摩擦音。當肺內病變廣泛時則出現氣急、甚至呼吸衰竭。

急性侵襲型肺曲霉病檢查

1.血常規
嗜酸性細胞升高。IgG沉澱素90%以上陽性。血清總IgE明顯升高。
2.胸部X線
表現為不同形態的肺浸潤,以支氣管肺炎最常見。多發性局竈性浸潤常分佈在周圍肺野。部分病例表現類似肺栓塞或梗死。大葉肺實變和粟粒狀病變亦有所見。隨著病變進展,常常出現肺空洞,其中亦可形成急性曲霉球。併發胸腔積液時則出現相應X線徵象。

急性侵襲型肺曲霉病診斷

確診有賴於應用防污染技術,從下呼吸道採集分泌物培養或作肺活檢病理學檢查。但這種創傷性診斷技術的應用往往受到患者臨床嚴重病情的限制,其陽性率也受到操作者技術水平的影響。血清免疫學方法檢測抗體其敏感性甚低,很少應用價值。目前正研究檢測曲霉抗原以診斷本病,據報道放射免疫技術檢測血清曲霉抗原敏感性和特異性分別達到74%和90%,值得深入研究和積累經驗。

急性侵襲型肺曲霉病治療

首選兩性霉素B。在高度可疑但未確診者經驗性應用兩性霉素B治療,若至療程第7天未見療效則應停用。氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)對肺曲霉病的抗菌活性通常較低,但與兩性霉素B有協同作用,在重症感染患者可以聯合使用。其不良反應特別是骨髓抑製作用,應用受到限制。實驗室資料證明利福平與兩性霉素B對曲霉有協同抗菌活性,而其肝毒性和免疫抑製作用也同樣限制了它的應用。伊曲康唑對曲霉有良好抗菌活性,已有成功治療肺曲霉病的報道。急性肺曲霉球有時會破潰造成嚴重的系統性播散,因此主張凡能勝任手術者應予外科切除。在粒細胞缺乏者併發肺曲霉病時輸註粒細胞作為輔助治療有一定作用,但有文獻報道兩性霉素B與輸註粒細胞聯合使用增加肺部毒性反應,必須十分謹慎。

急性侵襲型肺曲霉病預後

本病預後在很大程度上取決於早期診斷和早期治療,故對於創傷性診斷技術應取積極態度。