化膿性顱骨骨髓炎

化膿性顱骨骨髓炎概述

化膿性顱骨骨髓炎大多數來自直接感染,如開放性顱骨骨折、開顱或顱骨鑽孔術、顱骨牽引術後感染等,以及放射性治療、皮膚移植失敗等使顱骨裸露而遭受感染。顱骨骨髓炎可發生於顱骨的任何部位,但以顱蓋的額、頂骨最為多見。

化膿性顱骨骨髓炎病因

化膿性顱骨骨髓炎為致病菌通過多種途徑侵入顱骨內引起的一種非特異性炎症反應,以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌為多見,其他尚有綠膿桿菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等,也有多種致病菌混合感染的。常是因患有頭面部癤腫鼻旁竇炎、口腔咽喉炎及身體其他部位及頭部的傷口化膿性感染竈,細菌經蔓延及血行播散侵入顱骨,再經導靜脈進入板障形成血栓及化膿,阻斷內外板及板障的血供,炎症進一步發展使板障內壓力增加向周圍膨脹,導致骨板破壞以致崩離形成死骨,從而使炎症向骨膜下及顱內擴散,引起頭皮下炎症,進一步發展形成膿腫,破潰後形成慢性竇道及向顱內侵犯引起顱內併發症。但臨床上最多的原因是顱腦開放傷後的初期清創不徹底及開顱術中或術後傷口被污染所引起。

化膿性顱骨骨髓炎臨床表現

顱骨骨髓炎可發生於顱骨的任何部位,但以顱蓋的額、頂骨最為多見。起病有急有緩,急性期多為毒力較強的致病菌所致,可呈暴髮型,起病急驟,患者突然高熱寒戰體溫可高達40℃左右,全身中毒癥狀嚴重,如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡。與此同時,局部顱骨發生炎症性浸潤,與其相應的頭皮可表現為紅腫熱痛,進而出現有波動感的頭皮下膿腫,其破潰後形成經常向外排出黃色、灰色、綠色等的黏稠或稀薄的膿液及小塊死骨,進入反覆發作經久不愈的竇道,漸轉為慢性過程。在毒力較弱的致病菌侵入顱骨後,引起患者的全身及局部反應均較輕,呈慢性發展過程,可表現低熱。局部頭皮有中度紅腫熱痛,並逐漸發展成為有波動感的膿腫,在其破潰後形成慢性竇道。在頭部外傷及顱腦手術後的患者中,多因傷口感染擴散,引起顱骨炎症反應,病變進一步發展,傷口破潰流膿形成慢性竇道。

化膿性顱骨骨髓炎檢查

1.外周血白細胞計數
增高,一般都在10×109/L以上,中性粒細胞可占90%以上。
2.膿液直接塗片染色檢查
可找到化膿性細菌,培養可發現化膿性細菌生長。
3.X線平片
急性期2周以上才可發現在X線平片上顯示有單發或多發的大小不一的邊緣不整齊的低密度骨缺損或圓形、或橢圓形或地圖狀、或蟲蝕樣低密度區,其中約有50%存在小塊死骨或在被破壞的顱骨邊緣有明顯的反應性骨質增生的高密度骨硬化帶。
4.CT和MRI檢查
可早於X線平片發現陽性表現,顯示局部顱骨低密度,如硬膜外或下半月形高密度竈及圓或橢圓形邊界高密度環,中央為低密度區,周邊伴有低密度水腫腦膿腫,中線結構向對側移位。MRI不能顯示顱骨,但可發現硬膜外、下及腦實質內占位病變。

化膿性顱骨骨髓炎診斷

典型的顱骨骨髓炎診斷並不困難。在被污染的開放性顱腦損傷或顱腦手術傷口的患者,術後體溫升高,外周血象中白細胞計數增多,傷口紅腫熱痛或裂開流膿經久不愈和有頭面部癤腫或周身其他部位化膿性感染的同時體溫升高,伴有頭部局限性紅腫熱痛,逐漸成為有波動性的頭皮下膿腫,進而破潰並經常向外排出黃色或黃綠色黏稠的膿液及小塊死骨等表現,輔以顱骨X線平片、CT、MRI檢查。膿液塗片染色,顯微鏡下檢查可找到化膿性細菌,培養時可發現化膿性細菌生長。結合病史、病程及臨床表現和顱骨影像學檢查,多可明確診斷。

化膿性顱骨骨髓炎治療

1.藥物治療
顱骨骨髓炎如及早應用強效廣譜抗生素治療,使炎症及時得到控制不再發展,效果較好;但在顱骨已遭到嚴重破壞及頭皮形成慢性竇道時,則很難僅用抗生素及換藥和簡單的竇道搔刮術等方法治愈。
2.手術治療
因此對於已發展有慢性竇道及顱骨缺損的患者,需先行顱骨X光平片、CT、MRI檢查,瞭解顱骨破壞的位置及範圍,而後儘早採取手術治療,並使用抗生素預防感染。術後經多次換藥,使新鮮肉芽組織自傷口底部向外生長,直至傷口愈合
如併發腦膿腫應先行CT或MRI檢查,瞭解膿腫的位置及大小,儘早行穿刺抽膿,如經多次抽膿無效時,應行開顱膿腫切除術,如膿腫為多房者,宜一次開顱切除。在併發化膿性腦膜炎時,除全身應用大劑量抗生素外,還應每2~3天行腰椎穿刺,瞭解腦脊液壓力及細胞數,並行鞘內註射抗生素治療。