急性乙型病毒性肝炎

急性乙型病毒性肝炎概述

急性乙型病毒性肝炎包括:急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。我國乙肝病毒(HBV)感染者為數眾多,臨床乙型肝炎患者要確定其為急性或慢性需作全面分析。少數急性病例病程遷延轉為慢性,或發展為肝硬化甚至肝癌;重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎;另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。

急性乙型病毒性肝炎病因

1.乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的、以肝臟炎性病變為主,並可引起多器官損害。
2.乙型病毒性肝炎無一定的流行期,一年四季均可發病,但多屬散髮。
3.在HBV感染者的血清中存在小球形顆粒、管狀顆粒和Dane顆粒3種不同形態的病毒顆粒。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒,無傳染性;而Dane顆粒在肝細胞中複製,具有傳染性。HBV可在人腎和猴腎細胞、人羊膜細胞中生長,可從上述組織培養液中檢出乙肝病毒核心抗原(HBcAg),並引起細胞病變。

急性乙型病毒性肝炎臨床表現

急性乙肝無既往乙肝病毒錶面抗原(HBsAg)陽性病史,谷丙轉氨酶(ALT)升高幅度常在500U/L以上,肝組織學改變以小葉內炎症和肝細胞變性為主,且均勻分佈。
根據典型臨床癥狀,參考流行病學資料,併排除其他疾病者,可診斷為急性乙型肝炎。
1.急性黃疸型肝炎
起病較緩,主要為厭食、噁心等胃腸道癥狀及乏力。大約在發病後1周,發熱消退,尿黃似濃茶,鞏膜、皮膚黃染,1~2周內黃疸達高峰。黃疸出現後,發熱漸退,食欲好轉,黃疸消退,癥狀消失,肝功能恢復正常。
血清膽紅素在17.1μmol/L以上者,可診斷為黃疸型。按病程可分為3期,總病程2~4個月。
2.急性無黃疸型肝炎
一般較輕,病程較短,易忽略,僅表現為乏力、食欲減退、腹脹和肝區疼,部分患者無臨床癥狀(亞臨床型),可有肝大。檢查在普查或查血時,偶爾發現血清ALT升高。

急性乙型病毒性肝炎檢查

1.血象檢查
白細胞總數正常或稍低,分類計數中性粒細胞可減少,淋巴細胞相對增多。
2.尿液檢查
急性黃疸型肝炎患者在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原陽性。
3.肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。
4.肝功能試驗
(1)血清膽紅素  患者在黃疸期血清膽紅素逐日升高,多在1~2周內達高峰。
(2)血清酶測定  ①血清丙氨酸轉氨酶(ALT)  在黃疸出現之前就開始上升,在病極期達峰值,急性肝炎可有極高的酶活性,恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。②天冬氨酸轉氨酶(AST)  AST約4/5存在於細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中,線粒體損傷時,血清AST明顯升高,反映肝細胞病變的嚴重性。③在病毒性肝炎時  ALT值高於AST值,尤其在急性病例,AST增高幅度不及ALT。
5.蛋白代謝功能試驗
(1)低白蛋白(Alb)血症  是肝臟疾病的一個重要指標,其降低程度取決於肝病的重度和病期。低Alb血症和高球蛋白血症是診斷肝硬化的特征性血清學指標。血清前Alb因其半衰期短,故在肝實質損害時,變化更為敏感,下降幅度與肝細胞損害程度相一致,其變化機制與Alb相似。
(2)甲胎蛋白(AFP)  在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高,AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍,在有廣泛肝細胞壞死的患者中,AFP增高可能預後較好。
6.HBV病毒標誌物的檢測
(1)HBsAg與抗-HBs  HBV感染者血清轉氨酶升高前2~8周,血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現的抗原,一般持續2~6個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現陽性反應並持續半年以上。
(2)HBeAg與抗-HBe  血清HBeAg陽性可見於急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自HBV感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現10周,在血清中可以測到。HBeAg與HBV DNA、DNA聚合酶活性及Dane顆粒密切相關,為病毒血症的標誌,表明患者具有傳染性。
(3)HBcAg與抗-HBc  HBcAg是HBV的核心成分,含有病毒核酸。HBcAg陽性時表示病毒複製,有傳染性。HBsAg高滴度、HBeAg與DNA聚合酶陽性者,HBcAg多為陽性。
(4)HBV DNA和DNA聚合酶  應用核酸雜交技術可直接檢測HBVDNA,有的患者即使HBsAg、HBeAg陰性而HBVDNA為陽性,仍表明HBV在複製,具有傳染性。
(5)HBv現症感染判斷依據  ①血清HBsAg陽性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶陽性;③血清抗-HBc-IgM陽性;④肝內HBcAg和(或)HBsAg陽性,或HBV DNA陽性。

急性乙型病毒性肝炎診斷

病毒性肝炎的診斷,要依據流行病學、癥狀、體徵及實驗室檢查,結合患者具體情況及動態變化進行綜合分析。必要時可做肝活體組織檢查。
急性乙型肝炎:具有以下動態指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低,消失後抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度,而抗-HbcIgG陰性或低滴度。

急性乙型病毒性肝炎鑒別診斷

急性乙肝時IgM抗-HBc常呈現高滴度水平,慢性則為低滴度陽性或陰性。正確判斷乙肝的急性或慢性對於瞭解其預後、分析療效具有重要意義。
1.其他病毒引起的肝炎
多見為EB病毒引起的傳染性單核細胞增多症,成人巨細胞病毒肝炎,單純皰疹病毒、腺病毒、風疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現,但各有其相應臨床特點,血清病原學檢查可資鑒別。
2.其他肝膽疾病
脂肪肝、藥物性肝損害、酒精性肝病自身免疫性肝炎膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎中毒性肝炎、肝豆狀核變性及膽石症等病均需鑒別。
3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物
傷寒斑疹傷寒瘧疾、中華支睾吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細胞增生症系統性紅斑狼瘡白血病肝澱粉樣變性和原發性肝細胞性肝癌等及藥物性肝損害。
4.細菌感染引起的肝損害
敗血症、中毒性休克大葉性肺炎急性腎盂腎炎肺結核胸膜炎肝結核肝膿腫等。
5.各種因素引起的淤血肝
如心肌梗死、心肌炎馬方綜合徵心力衰竭及布-加綜合徵所致之淤血肝。
6.消化系統疾病
慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍胰腺炎膽囊炎及一些腸寄生蟲病等可引起ALT輕度升高,應註意鑒別。

急性乙型病毒性肝炎併發症

乙型病毒性肝炎可併發出血、肝腎綜合徵肝性腦病、原發性細菌性腹膜炎和肺感染等疾病。
少數急性病例病程遷延轉為慢性,或發展為肝硬化甚至肝癌;重者病情進展迅猛可發展為重型肝炎;另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。

急性乙型病毒性肝炎治療

1.註意適當休息,而對於癥狀較重有黃疸癥狀的患者來說,應選擇卧床休息。
2.給予清淡、富含營養且易消化吸收的飲食,註意蛋白質及維生素的攝入。若因噁心嘔吐而導致影響進食、熱量不足者應每日輸液補充。
3.根據患者不同癥狀採用相應的中藥成方或辨證施治,可緩解癥狀、縮短病程、減少併發症。
4.絕大多數的急性肝炎不需要抗病毒治療;少數患者病程遷延可超過8周,並且複發頻繁,這時可考慮採用抗病毒療法。一般多不主張應用腎上腺皮質激素,並避免應用對肝臟有損害的飲食和藥物。

急性乙型病毒性肝炎預後

急性乙型肝炎的預後大都良好。急性乙型肝炎轉變為慢性肝炎者估計有5%~10%。

急性乙型病毒性肝炎預防


1.管理傳染源   措施包括對患者進行登記及統計,對患者及家屬進行消毒、隔離和預防的指導。
2.切斷傳播途徑   出加強對獻血員篩查外,對血製品應做HBsAg檢測,嚴格掌握輸血及血製品的適應證,對醫療器械和用具行嚴格消毒,提倡使用一次性治療用具,防止醫源性傳播
3.保護易感人群接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效的方法。