過期妊娠

過期妊娠概述

妊娠達到或超過42周,稱為過期妊娠。其發生率占妊娠總數的5%~12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高,並隨妊娠延長而加劇,妊娠43周時圍產兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。對胎兒和母親的危害由胎兒窘迫羊水量減少、分娩困難及損傷。

過期妊娠病因

發生過期妊娠的原因還不明確。因為引發分娩的可能因素很多,包括黃體酮阻斷、催產素刺激及胎兒腎上腺皮質激素分泌等,任何因素引起這些激素失調均可導致過期妊娠。所以過期妊娠可能與以下因素有關,雌、孕激素比例失調;胎兒畸形,如無腦兒,與胎兒腎上腺皮質激素分泌不足有關;遺傳因素等。

過期妊娠臨床表現

過期妊娠時,對母兒影響較大。由於胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產,二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產程延長,使手術產率明顯增加。因缺氧胎兒排出胎糞染及羊水、胎兒皮膚、羊膜和臍帶,出生時評分低,死亡率高。主要有以下6個常見癥狀。
1.懷孕期≥42周;
2.胎動較前減少;
3.宮底高度、腹圍較大或小於孕周;
4.超聲波提示羊水減少;
5.胎心電子監護儀NST試驗出現異常;
6.尿雌三醇/24小時值偏低。

過期妊娠檢查

判斷胎盤功能:
1.胎動計數
由於每個胎兒的活動量各異,不同孕婦自我感覺的胎動數差異很大。一般認為12小時內胎動累計數不得少於10次,故12小時內少於10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復,應視為胎盤功能不良,胎兒有缺氧存在。
2.測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值
採用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大於15,若E/C比值<10表明胎盤功能減退。
3.胎兒監護儀檢測
無應激試驗(NST)每周2次,NST有反應型提示胎兒無缺氧,NST無反應型需做宮縮應激試驗(CST),CST多次反覆出現胎心晚期減速者,提示胎兒有缺氧。
4.超聲監測
每周1~2次B型超聲監測,觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區直徑<3cm,提示胎盤功能不全,<2cm胎兒危險。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來判斷胎盤功能與胎兒安危。
5.產後檢查胎兒及附屬物
胎盤功能好者表現為“過期巨大兒”,另一部分表現為小樣兒,皮膚染黃、手足指呈綠色,胎盤鈣化梗塞,羊水少,黏稠。

過期妊娠診斷

準確核實預產期過期,若平時月經周期不准,推算的預產期不可靠,因此應註意:
1.詳細詢問平時月經變異情況,有無服用避孕藥等使排卵期推遲;
2.根據孕前基礎體溫升高的排卵期推算預產期;
3.夫婦兩地分居,應根據性交日期推算;
4.根據開始出現早孕反應時間(孕6周出現)加以估計;
5.妊娠早期曾做婦科檢查者,按當時子宮大小推算;
6.用聽筒經腹壁聽到胎心時,孕周至少已18~20周;
7.B型超聲檢查,早孕期測定妊娠囊直徑,孕中期以後測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等,以及晚期根據羊水量的變化推算預產期;
8.子宮符合孕足月大小,宮頸已成熟,羊水量漸減少,孕婦體重不再增加或稍減輕,應視為過期妊娠。
準確核實預產期過期並結合孕母的臨床表現、實驗室檢查等可進行診斷。

過期妊娠鑒別診斷

根核對孕周、hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗等與正常妊娠鑒別。[1]

過期妊娠治療

1.產前處理
已確診過期妊娠,若有下列情況之一應立即終止妊娠:
(1)宮頸條件成熟;
(2)胎兒≥4000g或IUGR;
(3)12小時內胎動累計數<10次或NST為無反應型,CST陽性或可疑時;
(4)持續低E/C比值;
(5)羊水過少(羊水暗區<3cm)或羊水糞染;
(6)併發中度或重度妊娠期高血壓疾病
終止妊娠的方法應酌情而定。宮頸條件成熟者應人工破膜,破膜時羊水多而清,可在嚴密監護下經陰道分娩;宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物,也可用縮宮素、前列腺素製劑引產;出現胎盤功能不良或胎兒窘迫徵象,不論宮頸條件成熟與否,均應行剖宮產儘快結束分娩。
2.產時處理
過期妊娠時,胎兒雖有足夠儲備力,足以保證產前監護試驗正常,但臨產後宮縮應激力的顯著增加超過其儲備力,出現隱性胎兒窘迫甚至死亡,對此應有足夠認識。適時應用胎兒監護儀,及時發現問題,採取應急措施。適時選擇刮宮產結束分娩輓救胎兒。
剖宮產指徵有:
(1)引產失敗;
(2)產程長,胎先露部下降不滿意;
(3)產程中出現胎兒窘迫徵象;
(4)頭盆不稱;
(5)巨大兒;
(6)臀先露伴骨盆輕度狹窄;
(7)高齡初產婦;
(8)破膜後羊水少、黏稠、糞染。
產程中為避免胎兒缺氧,應給產婦吸氧,靜脈滴註葡萄糖液,進行胎心監護,對可疑畸胎者行B型超聲檢查,並做好搶救胎兒的一切準備。過期妊娠時,常伴有胎兒窘迫、羊水糞染,分娩時應做相應準備。要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物,對於分娩後胎糞超過聲帶者應用喉鏡直視下吸出氣管內容物,並做詳細記錄。過期兒病率和死亡率均高,應及時發現和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等併發症。

過期妊娠預後

過期產兒可表現為乾瘦、皮膚鬆弛,較重者可有胎糞吸入性肺炎、缺氧性腦損害,表現為呼吸困難、呻吟、青紫或抽搐,過期越長,死亡率越高,存活者則可留有神經系統後遺症。
因此,妊娠超過42周時,產婦應及時看醫生。醫生會根據實際情況決定終止妊娠的方案,如引產或剖宮產等。
由於過期產兒綜合徵病情嚴重,預後不良,因而預防非常重要。對妊娠期延長的孕婦應密切觀察,適時終止妊娠,過期產兒出生後應送專科醫院監護,及時治療可改善預後。

過期妊娠預防

1.在未懷孕的前6個月,“孕婦”便應及時記錄每次的月經周期,以便能推算出較準確的預產期。在停經後2個月,便應去醫院檢查,以後定期產前檢查,尤其在孕36周以後每周至少做一次產前檢查。
2.實行孕產期系統保健的三級管理,推廣使用孕產婦保健手冊,選擇對母兒有利的分娩方式,進行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發生率。
3.準確診斷過期妊娠,產科醫生應在仔細核對預產期,結合B超羊水監測、胎心監測等基礎上,對所有達41周妊娠均應儘早採取引產措施,及時終止妊娠,以減少過期產和胎兒過熟所致的圍產兒病率和死亡率。
4.孕婦也可以自測胎動,如果12小時內胎動數少於20次,說明胎兒異常;少於10次,說明胎兒已很危險,應立即求醫。如果確診為過期妊娠,應由醫生及時引產。
 
參考文獻:
1.郭步英.過期妊娠與胎盤老化的概念:國外醫學計劃生育婦產科學分冊,1978:3:189-192.