腦動脈瘤

腦動脈瘤概述

腦動脈瘤(cerebral aneurysm)又稱顱內動脈瘤,是顱內動脈壁由於局部血管異常而產生的動脈壁瘤樣突起,是蛛網膜下腔出血的首位病因,在腦血管意外中僅次於腦血栓高血壓性腦出血
因腦動脈瘤破裂出血的患者1/3就診前死亡,1/3死於醫院內,1/3得以生存。腦動脈瘤主要危害為動脈瘤破裂出血、動脈瘤對周圍神經結構的壓迫、繼發血管痙攣和栓塞等。常見的誘發原因有勞累、情緒激動、咳嗽、用力大小便和性生活等。破裂前常有頭痛眩暈、黑蒙、感覺和運動異常等前驅癥狀。無癥狀未破裂的動脈瘤年破裂出血率為1%~2%,有癥狀未破的動脈瘤年破裂出血率為6%。影響動脈瘤預後的主要因素有患病年齡、動脈瘤的大小、部位、臨床分級、術前有無其他疾病、就診時間和手術時機的選擇等,是否伴有CVS和顱內血腫,術者經驗、技巧、是否使用顯微鏡操作、術後有無顱高壓等。

腦動脈瘤分類

1.按位置分
(1)頸內系統動脈瘤  ①頸內動脈(IC)瘤  岩骨段、海綿竇段、床突旁、後交通、脈絡膜前、頸內動脈分叉部;②大腦前動脈(ACA)瘤  A1前交通、A2~3大腦前動脈、胼周、胼緣動脈瘤;③大腦中動脈(MCA)瘤  M1水平段、M2環繞段、M3側裂段、M4分叉部、M5終段。
(2)椎基底系統動脈瘤  VA(椎動脈)、BA(基底動脈)、PCA(大腦後動脈)、SCA(小腦上動脈)、AICA(小腦前下動脈)、PICA(小腦後下動脈)和BA分叉部動脈瘤。
2.按動脈瘤最大直徑分
小型(最大直徑≤0.5cm)、一般型(最大直徑0.5~1.5cm)、大型(最大直徑1.5~2.5cm)和巨型(最大直徑≥2.5cm)。
3.按動脈瘤的形態分
囊性動脈瘤(球形、葫蘆形和漏斗形)、梭形動脈瘤和壁間(夾層)動脈瘤。
4.按動脈瘤的分佈分
頸內-後交通支、頸內動脈其他部位、前交通支、MCA、ACA、頸內-脈絡膜前動脈、BA、PCA、BA-SCA、BA-AICA、PICA和VA動脈瘤。

腦動脈瘤病因

目前的主要理論有中膜缺陷、內彈力層缺陷、動脈壁膠原改變、血流動力學改變、酶活性改變、動脈粥樣硬化、炎性細胞浸潤等。總之,動脈瘤的發生是在多種因素、多種機制並存,是在動脈硬化、炎性反應和蛋白酶表達的改變、動脈壁內彈力層的降解和合成代謝失衡基礎上,進一步受血流動力學因素的影響所致。

腦動脈瘤臨床表現

1.出血癥狀
(1)出血前6~20天的“警兆癥狀”  表現為偏頭痛、眼眶痛和(或)動眼神經麻痹,頭痛側多與動脈瘤側相符合,可能是由於動脈瘤擴或瘤壁內少量出血或瘤體膨大,壓迫動眼神經所致。
(2)出血癥狀  表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高,頸強直、克氏和布氏徵陽性,可有意識障礙
(3)常見誘因  排便、勞累、房事、分娩、情緒激動、腰椎穿刺和腦血管造影,以冬春季好發。
(4)出血傾向  與動脈瘤的直徑、大小和類型有關,多認為5~10mm者最易破裂,巨型動脈瘤易在瘤內形成血栓、瘤壁增厚而出血傾向降低。
(5)出血後3~15天發生血管痙攣  可引起腦梗死而出現意識障礙、偏癱,甚至死亡。
(6)眼部癥狀  部分患者SAH(蛛網膜下腔出血)可沿視神經鞘眼神,引起玻璃體膜下和視網膜出血,出血可在6~12個月內,伴玻璃積血者死亡率高。
2.局竈癥狀
(1)約1/3有局竈性神經功能缺失,其中80%為血管痙攣引起,大於7mm的動脈瘤可引起鄰近結構受壓癥狀。
(2)局竈癥狀以動眼神經麻痹最常見,多見於頸內-後交通動脈瘤或大腦後動脈瘤,表現為提上瞼肌無力,單側眼瞼下垂、瞳孔散大,內收、上、下視不能,直接和間接對光反射消失;其次為展神經和視神經受累。
(3)頸內動脈巨型動脈瘤可被誤診為垂體瘤
(4)大腦中動脈瘤可形成顳葉血腫,或因腦血管痙攣、腦梗死而出現偏癱、失語
(5)前交通動脈瘤累及下丘腦和邊緣系統者可出現精神癥狀、高熱、尿崩。
(6)基底動脈分叉部、小腦上動脈、大腦後動脈近端動脈瘤常出現第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經麻痹和大腦腳、腦橋壓迫,如Weber綜合徵、兩眼向同側凝視和交叉性偏癱。
(7)巨型動脈瘤壓迫第三腦室和導水管可引起梗阻性腦積水
(8)海綿竇段和床突上段動脈瘤可出現視野障礙和三叉神經痛
(9)基底動脈乾和小腦前下動脈瘤可出現Millard-Gubler綜合徵(一側外展神經、面神經麻痹和對側錐體束徵)、Foville綜合徵(Millard-Gubler綜合徵+同側偏視障礙)、凝視麻痹、眼球震顫
3.癲癇
為蛛網膜下腔出血、腦軟化或腦內血腫所致。
4.其他
可合併多囊腎、AVM和結締組織病,可有全身癥狀。
5.遲發性缺血性障礙(DID,癥狀性腦血管痙攣)
發生率為35%,致死率為10%~15%,多出現於3~6天,7~10天為高峰,可表現為前驅癥狀(癥狀復現或進行性加重、外周血WBC增高、發熱)、意識障礙由清醒至嗜睡或昏迷、局竈體徵的出現;在數小時或數日內達高峰,經1~2周後逐漸緩解;應及時行CT以排除出血、水腫和腦積水,行TCD(經顱超聲多普勒)或DSA除外腦梗死。

腦動脈瘤診斷

1.前驅癥狀
持續性局限性頭痛、一側動眼神經麻痹等。
2.破裂出血的典型表現
勞累或情緒緊張、激動後出現突發的劇烈頭痛,伴噁心、嘔吐、頸項強直,可伴有意識障礙和神經功能缺損。

腦動脈瘤檢查

1.頭部CT
明確出血部位、血腫大小、腦積水和腦梗死;預測動脈瘤的側別及部位;巨大動脈瘤可見“靶環徵”(周圍低密度水腫+瘤內層狀高密度血栓+腔內低密度血流形成的同心環形圖像)。
2.腰穿
在CT陰性、無顯著顱高壓時腰穿發現洗肉水樣淡血性腦脊液有助於診斷SAH;但有誘發動脈瘤破裂出血的風險。
3.頭部CTA(CT血管造影)
通過不同角度瞭解動脈瘤與載瘤動脈,尤其是鄰近骨性結構的關係,對前交通動脈瘤可提供重要的解剖信息,對血管結構複雜區或動脈瘤血栓情況下為DSA(數字減影血管造影)提供補充信息,但對直徑3mm以下的動脈瘤診斷意義有限。
4.頭部MRI(磁共振成像
可見顱內血管流空現象;對於巨大動脈瘤腔內有機化的血栓者,可見高低信號交錯、呈同心圓樣排列的洋蔥皮樣“牛眼徵”。
5.頭部MRA(磁共振血管造影)與CTA
可用於腦動脈瘤的篩查,也多用於急診檢查,有助於從不同角度瞭解動脈瘤與載瘤動脈的關係。
6.頭部DSA(頭部數字減影血管造影)
確診腦動脈瘤的金標準,可判明動脈瘤的位置、數目、形態、內徑、瘤蒂寬、有無血管痙攣、痙攣的範圍和程度,有助於確定治療方案。
7.TCD
於動脈瘤夾閉術中對比觀察載瘤動脈在夾閉前後的波譜特征、瘤腔內的波譜特征對於確保載瘤動脈的通暢、瘤蒂確實得以夾閉有重要意義;術中、術後可通過測量血流速度間接地反應血管痙攣的程度,還可間接地瞭解ICP(顱內壓)的變化。
8.頭顱聽診
可用聽診器、聽覺偵測器等。
9.顱骨X線平片
約1/3可發現動脈瘤的鈣化或動脈瘤壁壓迫造成的骨質侵噬。

腦動脈瘤鑒別診斷

1.動靜脈畸形
以35歲以下多見,出血前常有癲癇發作血壓正常,複發出血率約為2%每年,意識障礙較重,無腦神經麻痹,較常見偏癱,可有同向性偏盲,增強CT見畸形血管團,腦血管造影見AVM。
2.動脈硬化
以50歲以上多見,出血前有高血壓史,血壓增高,可有複發出血,意識障礙較重,腦神經麻痹少見,偏癱多見,可有眼底動脈硬化,CT見腦萎縮或腦梗死,腦血管造影見腦動脈粗細不均。
3.煙霧病
以青少年多見,出血前可有偏癱,血壓正常,可見覆發出血,意識障礙有輕有重,腦神經麻痹少見,偏癱常見,眼的改變少見,CT見腦室出血鑄型或梗死竈,腦血管造影見腦底異常血管團。
4.腫瘤卒中
以30~60歲多見,出血前有顱高壓和病竈癥狀,血壓正常,複發出血少見,意識障礙較重,腦神麻痹以顱底腫瘤常見,偏癱常見,可有視乳頭水腫,(增強)CT見腫瘤影,腦血管造影有時可見腫瘤染色。

腦動脈瘤治療

1.術前評估
(1)Hunting和Hess分級  ①Ⅰ級  無癥狀,或有輕微頭痛和頸項強直;Ⅱ級  頭痛較重,頸項強直,除顱神經麻痹外無其他癥狀;Ⅲ級  嗜睡或有局竈性神經功能障礙;Ⅳ級  昏迷、偏癱,早期去腦強直和自主神經功能障礙;Ⅴ級  深昏迷、去腦強直,瀕危狀態。病情Ⅰ、Ⅱ級應儘早行造影和手術治療;病情在Ⅲ級以上者常伴有血管痙攣和腦積水,可待數日病情平穩後再手術治療。
(2)以Glassgow為基礎的世界神經外科聯盟分級  1級  15分,無運動功能障礙;2級  13~14分,無運動功能障礙;3級  13~14分,有運動功能障礙;4級  7~12分,有或無運動功能障礙;5級  3~6分,有或無運動功能障礙。
(3)頭顱CT、CTA、MRI、MRA、DSA、TCD等  有助於明確診斷。
(4)腦動脈瘤出血後合併急性腦積水  占15%,如有癥狀應行腦室外引流,但有誘發在再出血的風險;慢性腦積水需行側腦室-腹腔分流術,但僅對部分患者有效;術中為增加暴露空間也可行腦室外引流,但已逐漸被腰穿置管引流所取代。
2.一般治療
(1)目的  防止再出血和控制動脈痙攣。
(2)適應證  ①患者不適合手術或全身情況不能耐受開顱者;②診斷不明確,需進一步檢查者;③患者拒絕手術或手術失敗者;④作為手術治療前後的輔助治療。
(3)方法  ①絕對卧床14~21天,適當抬高頭部,鎮痛、抗癲癇、鎮靜、導瀉、保持患者安靜、避免情緒激動。②預防和治療腦動脈痙攣,給予鈣離子拮抗劑、改善微循環、血性腦脊液引流和皮質類固醇。③退熱、防感染、加強營養、維持水電解質平衡、心電監測,嚴密觀察生命體徵和神經功能變化。④控制血壓,通常降低10%~20%即可,高血壓者可降低收縮壓的30%~50%,如有頭暈、意識障礙等缺血表現應適當回升血壓。⑤降低顱內壓時需要註意甘露醇有暫時增加血容量、升高平均血壓、誘發動脈瘤破裂的風險,當顱內壓低於正常時也可誘發再出血。⑥自由基清除劑21-氨基類固醇能有效抑制血管痙攣和神經元損害過程中的氧自由基反應。⑦尿激酶和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)等纖溶藥物,減少了缺血損害的發生。⑧戒煙。
3.手術治療
(1)手術時機的選擇  ①早期手術是指動脈瘤破裂出血後48~96小時內進行手術治療,再出血幾率明顯低於晚期手術(3%~11%)。②晚期手術指動脈瘤破裂出血後10~14天后進行手術治療。③手術時機的選擇受動脈瘤併發症、手術入路的困難程度和患者臨床分級的影響,近年來多傾向於早期手術,尤其是一般情況良好或中等的患者。
(2)等待手術治療期間  絕對卧床,減少聲光刺激,TCD監測血流變化,鈣離子拮抗劑等擴血管,便秘者予以緩瀉劑,維持正常血壓,適當鎮靜。
(3)手術方法  ①顯微外科技術開顱夾閉動脈瘤蒂  為首選治療方法。動脈瘤夾閉術後複發的主要原因為瘤頸夾閉不當和術後動脈瘤夾滑脫,術後常規於ICU監護至少1天,給予抗癲癇藥、脫水、激素、擴血管、維生素、抗生素等治療。②血管內介入治療  是將可解脫的球囊或彈簧圈解脫在動脈瘤內使動脈瘤閉塞,適用於開顱手術失敗或術後複發者、手術未能完全夾閉者、動脈瘤難以夾閉或因全身和局部情況而不適合開顱手術者(如風心病、血小板減少症、肝腎功能不全、頭皮銀屑病等)、與外科治療相聯合。③動脈瘤孤立術  是在動脈瘤的兩端夾閉載瘤動脈,但未證實側支循環良好的情況下慎用。④動脈瘤壁加固術  效果不肯定,儘量少用。
總之,絕大多數動脈瘤能夠手術夾閉,也應儘量行手術夾閉,尤其是位於頸內動脈系統者和年輕患者;對於巨大動脈瘤、寬頸動脈瘤、基底動脈瘤等特殊類型的動脈瘤手術困難、效果差,血管內栓塞治療對於這些動脈瘤以及身體條件差、難以耐受開顱手術者,或載瘤動脈合併AVM(動靜脈畸形)者較為適宜。

腦動脈瘤預後

早期診斷和有效的外科治療為改善腦動脈瘤預後的關鍵。
患者的年齡、術前有無其他疾病、動脈瘤的大小和數目、手術前的臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣和顱內血腫等均影響預後,術者的經驗和技術熟練程度、術中微創理念的有無、術後有無顱高壓、高血壓以及全身臟器功能等也影響預後。
一般認為老年人較年輕人差、Hunt和Hess分級Ⅲ級以上者較Ⅰ和Ⅱ級者差、多發性動脈瘤較單發性動脈瘤差、後循環動脈瘤較前循環動脈瘤差、伴有血管痙攣者差,動脈瘤頸大於2cm、蛛網膜下腔有厚的血凝塊者差。