甲狀腺炎

甲狀腺炎概述

甲狀腺炎(thyroiditis)是由各種原因導致的一類累及狀腺的異質性疾病。其病因不同,臨床表現及預後差異較大,甲狀腺功能可正常,可亢進,可減退,有時在病程中三種功能異常均可發生,部分患者最終發展為永久性甲減。按病程分為急性(化膿性)、亞急性(非化膿性)和慢性。按病因分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。其中自身免疫性甲狀腺炎最為常見,又可分為橋本甲狀腺炎(即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)、萎縮性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎以及產後甲狀腺炎等。以下主要論及幾種常見的甲狀腺炎。

甲狀腺炎病因

甲狀腺炎(thyroiditis)是由各種原因導致的一類累及甲狀腺的異質性疾病。其病因不同,臨床表現及預後差異較大,甲狀腺功能可正常,可亢進,可減退,有時在病程中三種功能異常均可發生,部分患者最終發展為永久性甲減。按病程分為急性(化膿性)、亞急性(非化膿性)和慢性。按病因分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。其中自身免疫性甲狀腺炎最為常見,又可分為橋本甲狀腺炎(即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)、萎縮性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎以及產後甲狀腺炎等。以下主要論及幾種常見的甲狀腺炎。

甲狀腺炎臨床表現

1.橋本甲狀腺炎
即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,高發年齡在30~50歲,女性發病率是男性的15~20倍。起病緩慢,發病時多有甲狀腺腫大,質地硬韌,錶面呈結節狀,邊界清楚,常有咽部不適或輕度下咽困難,部分患者可有壓迫癥狀。初期時常無特殊感覺,甲狀腺機能可正常,少數患者早期可伴有短暫的甲亢表現,多數病例發現時已出現甲狀腺功能低下。病患常表現怕冷、水腫乏力皮膚乾燥、腹脹便秘、月經不調、性欲減退等。少數患者可出現甲狀腺相關眼病。部分患者可表現為橋本甲狀腺炎和Graves病並存,臨床上表現為甲亢和甲減癥狀交替出現。
2.亞急性甲狀腺炎
本病呈自限性,是最常見的甲狀腺疼痛性疾病,好發於30~50歲的中年女性。典型的表現為甲狀腺劇痛,通常疼痛開始於一側甲狀腺的一邊,很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射,常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛,也可有發熱,病後3~4天內達到高峰,1周內消退,也有不少患者起病緩慢,超過1~2周,病情起伏波動持續3~6周,好轉後,在數月內可有多次複發,甲狀腺可較正常時體積增大2~3倍或者更大,接觸時壓痛明顯。病後1周內,約一半患者伴有甲狀腺功能亢進的表現,如興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等,這些癥狀是由於急性炎症時從甲狀腺釋放出過量的甲狀腺激素引起的,在疾病消退過程中,少數患者可以出現腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現,但這些表現持續時間不長,最終甲狀腺功能恢復正常。
3.無痛性甲狀腺炎
任何年齡均可發病,以30~50歲女性多見。典型者甲狀腺功能變化分為甲狀腺毒症期、甲減期和恢復期3個階段。甲狀腺毒症期表現為突然出現神經過敏、怕熱、心動過速、體重減輕等。有些因初發甲狀腺毒症不明顯,而以甲狀腺功能減退為臨床表現。甲減期持續2~9個月後逐步恢復正常,部分患者存在持續性甲減,10年後10%~15%的患者可複發。約半數患者出現甲狀腺輕度腫大呈瀰漫性,質地較硬,無結節,無疼痛及觸痛。
4.產後甲狀腺炎
發生於產後一年內,患者甲狀腺可輕、中度腫大,質地中等,無觸痛。典型臨床過程表現為甲亢甲減雙相型。甲亢期發生於產後半年內,維持1~2個月,表現為心悸、情緒激動、怕熱、乏力等。甲減期發生在產後3~8個月,持續4~6個月,表現為疲乏無力、註意力不集中、便秘、肌肉關節疼痛僵硬等。恢復期發生在產後6~12個月,約20%患者可遺留持續性甲減。

甲狀腺炎檢查

1.橋本甲狀腺炎
甲狀腺自身抗體TgAb(甲狀腺球蛋白抗體)和TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)滴度明顯升高是本病的特征之一。早期在出現甲減以前,抗體陽性是診斷本病的惟一依據。在亞臨床甲減時,TSH(促甲狀腺素)水平輕微升高,T4(甲狀腺素)、T3(三碘甲狀腺原氨酸)水平正常。發展為顯性甲減時,T4、T3水平降低,TSH水平明顯升高。部分患者可出現甲亢與甲減交替的病程。甲狀腺超聲檢查顯示甲狀腺內部回聲減弱,不均,呈瀰漫性改變。甲狀腺攝碘率和甲狀腺同位素核素掃描對本病診斷缺乏特異性。FANC(甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查)檢查,診斷本病很少採用,但具有確診價值,主要用於與結節性甲狀腺腫等疾病相鑒別。
2.亞急性甲狀腺炎
血液檢查可見血沉明顯增快,白細胞數可升高,C反應蛋白升高。甲狀腺毒症期呈現血清T4、T3水平升高,甲狀腺攝碘率降低(常低於2%)的雙向分離現象。血清T3/T4比值常<20。甲狀腺功能減退階段T4、T3濃度降低,TSH水平升高。恢復期各項指標逐漸恢復正常。整個病程中甲狀腺相關抗體陰性或呈低滴度。超聲檢查可見甲狀腺呈輕、中度瀰漫性腫大,內部回聲不均,可見低回聲或無回聲區,彩色多普勒血流顯像顯示低回聲或無回聲區內血流信號減少或消失。
3.無痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒症階段血清T4、T3增高,T3/T4比值<20,甲狀腺攝碘率<3%。甲減期甲狀腺激素減低;恢復期T4、T3和甲狀腺攝碘率逐漸恢復正常。超過半數患者TgAb、TPOAb陽性,TPOAb增高常更明顯。FANC檢查可見淋巴細胞浸潤。
4.產後甲狀腺炎
甲亢期實驗室檢查特征性表現是血清甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率呈現“雙向分離”現象,即血清T4、T3水平升高,甲狀腺攝碘率顯著降低。甲減期TSH水平逐漸升高,T4、T3水平下降。恢復期甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率逐步恢復至正常。超聲檢查顯示低回聲或低回聲結節。

甲狀腺炎診斷

根據病史、臨床癥狀、甲狀腺腫大等體徵,結合實驗室血清甲狀腺激素水平、甲狀腺攝碘率、甲狀腺自身抗體等檢查結果,可作出診斷。應註意與結節性甲狀腺腫、Graves病、甲狀腺癌等相鑒別。

甲狀腺炎治療

1.橋本甲狀腺炎
對輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療,應隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時,即使僅有血清TSH增高,應給予甲狀腺製劑治療。甲狀腺腫大迅速,或伴有疼痛,或有壓迫癥狀者,可短期應用糖皮質激素治療。橋本甲亢應採用小劑量抗甲狀腺藥物等治療,一般不用131碘和手術治療,以免導致嚴重甲減。
2.亞急性甲狀腺炎
主要是對症治療,減輕炎症反應和緩解疼痛。輕症者無需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴重和遷延病例主張用皮質類固醇,24~48小時內全部癥狀消失。當甲狀腺放射性碘吸取恢復正常,治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑,無需抗甲狀腺藥物治療。發生永久性甲狀腺功能減退時,需長期替代治療。
3.無痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒症階段一般予以對症治療,β-受體阻滯劑用於減輕甲狀腺毒症,不需要常規使用糖皮質激素,避免應用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續性甲減用甲狀腺激素替代治療,多數患者可恢復正常,甲狀腺激素劑量需調整直至停用。
4.產後甲狀腺炎
甲亢癥狀嚴重者可給予β-受體阻滯劑等對症治療,不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH<10mIU/L時不需要甲狀腺激素替代治療,可自行恢復。此後應每年監測TSH,一旦發生甲減,應當及時治療。