兒童近端腎小管酸中毒

兒童近端腎小管酸中毒概述

近端腎小管酸中毒是近端腎小管因各種繼發因素(藥物、毒物損傷、胱氨酸儲積病,Wilson病)和(或)先天原因,近端腎小管碳酸酐酶功能障礙導致HCO3-在近端腎小管回吸收減少,而出現高氯血症性代謝性酸中毒及鹼性尿,同樣也可致低血鉀。

兒童近端腎小管酸中毒病因

1.原發性
病因不明,一般認為與遺傳有關,呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳,僅表現為HCO3-再吸收障礙,不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。
2.繼發性
常繼發於全身性疾病,可伴多種腎小管功能異常,以範可尼(Fanconi)綜合徵最為多見。
(1)伴其他遺傳病  伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病:如特發性範可尼綜合徵胱氨酸病,眼-腦-腎綜合徵(Lowe綜合徵),遺傳性果糖不耐受症,酪氨酸血症,半乳糖血症糖原累積病,線粒體肌病異染性腦白質營養不良等。
(2)藥物和毒素腎損害  如碳酸酐酶抑制物,過期四環素,基3-色酮,馬來酸中毒,重金屬(鈣,鉛,銅,汞)中毒等。
(3)其他  如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合徵),法洛四聯徵,腸吸收不良,甲狀旁腺功能亢進,腎囊腫病,遺傳性腎炎腎移植慢性排斥反應,多發性骨髓瘤澱粉樣變性,慢性活動性肝炎,複發性腎結石腎髓質囊性病,Wilson病等。

兒童近端腎小管酸中毒臨床表現

1.原發性pRTA
主要見於男性嬰兒,部分患兒隨年齡增長可有治愈趨勢。常表現為生長發育遲緩、噁心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力便秘低鈉血症低鉀血症表現,由於HCO3-腎閾在pRTA時降至15~18mmol/L,低於15mmol/L後可排酸性尿(pH<5.5),嚴重酸中毒少見。
由於多無嚴重酸中毒,如不伴近端腎小管磷吸收障礙時,無高磷尿症,很少出現代謝性骨病,腎鈣化,腎結石。
2.繼發性pRTA
除上述表現外,還有原發病癥狀,如有近端腎小管酸中毒不能解釋的臨床癥狀時,應警惕繼發性pRTA。

兒童近端腎小管酸中毒檢查

pRTA血液生化檢查有血HCO3-和pH降低,高氯血症,鈉、鉀正常或下降,尿pH根據血HCO3-水平可呈鹼性或酸性,24小時尿HCO3-僅可滴定酸正常,尿鈣可增高或正常,常規做影像學檢查,如心電圖和B超檢查等。

兒童近端腎小管酸中毒診斷

患者有高氯性酸中毒而陰離子間隙正常,特別是伴低鉀血症、腎性糖尿、高氨基酸尿、高磷酸鹽尿伴低磷酸鹽血症和高尿酸鹽尿症時,應考慮pRTA,如代謝性酸中毒嚴重,血漿HCO3-<15~18mmol/L,而晨尿pH≤5.5,NH4+排量>40µmol/(min•1.73m2),且排除自胃腸道丟失HCO3-,可診斷本病,如有一定酸中毒,但尿pH不低,應做氯化銨負荷試驗,以排除dRTA,碳酸氫鈉重吸收試驗有助於確診。

兒童近端腎小管酸中毒治療

本病無特效療法,一般採用對症治療,以補充丟失的HCO3-,中和內生酸性物質。
1.鹼製劑
口服碳酸氫鈉,開始劑量為5~10mmol/(kg•d),視病情增加劑量,有的患者需10~15mmol/(kg•d),為維持血中HCO3-恆定濃度,以上劑量分次口服,由於pRTA對補鹼有一定抵抗性,因此鹼性藥物多2~3倍於dRTA時的劑量。
2.鉀鹽
嚴重低鉀血症時需補補鉀,應用枸櫞酸鉀,不宜使用氯化鉀
3.利尿劑
對病情嚴重者,僅給鹼製劑往往難以奏效,需合併應用利尿劑,一般選用氯氫噻嗪,其作用包括:①減少細胞外液容量,增加腎小管回吸收HCO3-。②減少尿鈣排泄,提高血鈣濃度,使甲狀旁腺素分泌減少,從而增加腎小管回吸收HCO3-(甲狀旁腺素可抑制腎小管回收HCO3-),呋塞米雖也可減少HCO3-排泄,但與氫氯噻嗪相反,可增加尿鈣排泄,故少選用。