兒童全遠端型腎小管酸中毒

兒童全遠端型腎小管酸中毒概述

腎小管性酸中毒(RTA)是由近端腎小管重吸收碳酸氫鹽或遠端腎小管排泌氫離子功能缺陷所致的臨床綜合徵。根據病因可分為原發性或繼發性腎小管酸中毒。根據腎小管受損部位及其病理生理基礎分為四型:Ⅰ型為遠端腎小管酸中毒(dRTA),又稱經典型腎小管酸中毒。Ⅱ型為近端腎小管酸中毒。Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合,又稱混合型。Ⅳ型腎小管酸中毒又稱全遠端型腎小管酸中毒或高血鉀型腎小管酸中毒,是由先天性或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應不敏感,引起的高血氯性代謝性酸中毒高鉀血症

兒童全遠端型腎小管酸中毒病因

幾乎所有Ⅳ型RTA均繼發於其他疾病,罕見有原發性者。常見繼發性病因有:
1.單純醛固酮缺乏
如失鹽性先天性腎上腺增生,醛固酮缺乏症,艾迪森病等。
2.慢性腎臟疾病伴腎素和醛固酮分泌不足
糖尿病腎病腎盂腎炎鐮狀細胞腎病、腎硬化、間質性腎炎等。
3.急性腎小球腎炎伴腎素和醛固酮分泌不足
4.腎小管對醛固酮反應性降低
如嬰兒原發性假性醛固酮缺乏,繼發性假性醛固酮缺乏(包括嬰兒尿路梗阻、嬰兒腎靜脈血栓形成、氯分流綜合徵)。
5.藥物和毒素
補充氯化鉀過多,使用過量保鉀利尿劑、肝素、前列腺素抑製劑等。

兒童全遠端型腎小管酸中毒臨床表現

除原發疾病癥狀外,出現高氯性代謝性酸中毒。小兒生長髮育落後,厭食,噁心,乏力多尿、煩渴、低比重尿或脫水。輕度腎功能減損即出現嚴重的骨病,患兒有頑固性佝僂病,年長兒也可出現佝僂病、病理性骨折,腎鈣化或腎結石。常有一定程度的腎小球功能受損,但本病常在慢性腎功能不全出現前,即有高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血症。

兒童全遠端型腎小管酸中毒檢查

1.尿酸化試驗
尿酸化試驗是診斷RTA首選的篩選試驗。
2.腎小球濾過率降低(GFR)
可出現GFR降低,但通常GFR>20ml/(min•1.73m2),GFR下降難以解釋酸中毒程度。
3.尿液檢查
尿液中可檢出微量蛋白、尿液糖蛋白(Tamm-Horsfall糖蛋白),均表示腎小管間質損害。酸中毒時,尿可呈酸性,但尿氨仍然減少。在血碳酸氫鹽(HCO3-)濃度正常時,尿HCO3-排量常增多,尿氨離子(NH4+)明顯降低,尿鉀減少。
4.血生化檢查
血生化改變與pRTA類似,血氯離子(Cl-)>105mmol/L,pH<7.35,HCO3-<22mmol/L,高鉀血症及低鈉血症

兒童全遠端型腎小管酸中毒診斷

根據病史、臨床表現和實驗室檢查可以確診。確診需要以下依據:①高血氯酸中毒;②高血鉀;③尿pH能降到5.5以上;④血清肌酐和尿素氮輕度增高。

兒童全遠端型腎小管酸中毒治療

1.降低血鉀
(1)限制鉀攝入  <30mmol/d,避免用含鉀藥物。
(2)排鉀利尿劑  DHCT(雙氫氯噻嗪)或呋塞米
2.鹼性藥物
患兒碳酸氫鹽的腎閾降低至17~20mmol/L以下,即使血漿HCO3-正常時,由於腎閾降低,濾液中的HCO3-大量從尿中排出,引起酸中毒,鹼性藥物的應用在於糾正酸中毒,早期使用能使臨床癥狀得以改善或完全消失,常用製劑有兩種:
(1)碳酸氫鈉  碳酸氫鈉可直接發揮作用,急性或慢性酸中毒時均可使用,既可糾正酸中毒又能降低血鉀濃度,治療過程中需根據血碳酸氫鹽或二氧化碳結合力及24小時尿鈣排出量調整劑量,其中尿鈣排泄量是指導治療較敏感的指標,應調整劑量使24小時尿鈣排泄量在2mg/kg以下,碳酸氫鈉劑量過大可產生腹脹噯氣副作用
(2)枸櫞酸鹽混合液  有兩種製劑,一種為枸櫞酸鈉,枸櫞酸鉀,加水至1000毫升,每毫升含鹼基2mmol;另一種為枸櫞酸鈉,枸櫞酸,加水至1000毫升,每毫升含鈉1mmol,口服。
3.鹽皮質激素治療
氟氫可的松,可糾正酸中毒並降低血鉀。
4.原發病治療
最重要的是治療原發病和對症治療。
5.鈣製劑應用
在糾正酸中毒過程中也可出現低鈣血症,甚至驚厥,均需要補充鈣劑,嚴重低鈣血症,可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣,稀釋後緩慢輸註,同時進行心臟監護,心率低於60次/分時,則停止註射,以防發生心搏驟停,必要時可間隔6~8小時重覆使用,一般低鈣可口服鈣劑。
6.維生素D治療
慢性酸中毒可影響維生素D及鈣代謝,特別在腎小管酸中毒並有明顯佝僂病時需補充維生素D,它可促進胃腸黏膜和腎小管對鈣的吸收,提高血鈣濃度,有利於骨的礦化,可選用以下維生素D製劑:
(1)普通維生素D2或D3。
(2)雙氫速甾醇(雙氫速變固醇)。
(3)1,25-(OH)2VitD3可收到良好療效,治療過程中必須密切監測血鈣,開始每周查1次,以後可每月1次,當血鈣恢復正常,佝僂病癥狀減輕時,應減量,以防發生高鈣血症及維生素D中毒。
7.利尿劑
對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑,有助於糾正酸中毒和降低血鉀濃度。