無癥狀性心肌缺血

無癥狀性心肌缺血概述

無癥狀性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客觀證據而無心絞痛及其有關癥狀,老年人SMI的發生率比中青年人高,部分與高齡、心肌梗死,糖尿病等原因損害疼痛警報系統有關,美國約有數百萬人患SMI,由此而導致每年數十萬人的心肌梗死和冠心病猝死,因此,掌握本病的基本知識具有重要的臨床意義。

無癥狀性心肌缺血病因

無癥狀性心肌缺血的病因主要是動脈粥樣硬化

無癥狀性心肌缺血臨床表現

1.臨床類型
(1)Cohn(1981)將SMI分為3型  Ⅰ型:占3%~5%,有SMI發作,但完全無癥狀,亦無心肌梗死或心絞痛史,包括正常人和有冠心病易患因素的人群。Ⅱ型:占1/3,指無併發症的心肌梗死恢復期中所發生的SMI。Ⅲ型:最常見,指心絞痛患者發生SMI。
(2)Braunwald把SMI分為2型  Ⅰ型:為疼痛警報系統損害產生的冠狀動脈疾病(無心絞痛)。Ⅱ型:為同一患者有癥狀性(心絞痛)與SMI並存(相當於CohnⅢ型)。
2.臨床特點
(1)發作的時間節律性有異同  一般認為SMI在上午多發,午夜少發,老年人與中青年人一樣,高發時間仍然在上午6~10時,可能與晨起後交感神經興奮,兒茶酚胺和皮質激素升高,血小板聚集增強及纖溶活性低下等因素有關,因為SMI發作前有心率增快和血壓升高,而且β阻滯藥能降低這一時區SMI發作頻率,提示心肌耗氧增加在這一時間SMI發作起一定的作用,但夜間2~6時SMI發作頻率,老年人(18.1%)明顯高於中青年人(8.1%),這可能與老年人心功能差,平卧時回心血量增加,心室充盈壓升高及左室擴張有關,
(2)ST段低壓程度相同而持續時間長,發作次數多  老年人SMI發作時ST段低壓程度與中青年人無明顯差異,分別為1.8±0.6mm和1.7±0.6mm,但每次發作持續時間(10.3±8.4分鐘)明顯長於中青年人(7.5±6.1分鐘),人均陣次也明顯高於中青年人,這可能與老年人冠脈病變較重,痛閾值升高及心肌退行性變有關,隨著ST段低壓程度加重,持續時間延長及發作頻率增加,SMI檢出率降低,而有癥狀性心肌缺血的檢出率升高。
(3)併發嚴重心律失常多  老年人SMI發作時,出現LownⅢ級以上的室性心律失常,房顫,Ⅱ度以上的房室傳導阻滯等嚴重心律失常顯著高於中青年人,心肌缺血可誘發心律失常,較重的心律失常也可誘發或加重心肌缺血,約有半數患者的心律失常是心肌缺血所致,嚴重心律失常與猝死有關,SMI與急性心肌梗死有關,故SMI伴嚴重心律失常者應積極治療。
(4)血清CPK-MB和CPK-MB/CPK比值升高  研究表明,SMI的老年患者血清CPK-MB升高,CPK正常,CPK-MB/CPK比值明顯升高,缺血缺氧能引起心肌細胞膜的理化性質和通透性改變,使心肌中特有的CPK-MB釋放入血,導致血清CPK-MB升高,因後者僅占CPK的15%,若CPK-MB輕中度升高,對CPK值影響不大(正常),但CPK-MB/CPK比值明顯升高。

無癥狀性心肌缺血檢查

早期血常規基本正常。
1.動態心電圖
不僅能檢出SMI,而且還能觀察SMI發作頻率,嚴重程度及持續時間,可用心肌缺血總負荷(24小時內每次ST段下降程度的毫米數×持續時間的總和)作為缺血的定量指標來觀察療效,診斷標準為ST段水平型或下斜型≥1mm並延至J點後80毫秒,且持續時間≥1分鐘,兩次發作之間至少間隔1分鐘,日常生活中發生的SMI稱為自發性SMI,較大運動中發生的SMI稱為誘發性SMI。
2.超聲心動圖負荷試驗
老年人由於年齡大,骨關節病及心肺功能不全等原因,常難以進行心電圖運動試驗,特別適合做超聲心動圖負荷試驗,而且後者較前者更為敏感可靠。
3.放射性核素檢查
201Ti心肌灌註顯像法對診斷本病有較高的敏感性和特異性。

無癥狀性心肌缺血診斷

本病雖無癥狀,但可有冠心病的易患因素,Ⅱ、Ⅲ型患者分別有心肌梗死和心絞痛史,依據檢查加以診斷。

無癥狀性心肌缺血治療

控制心絞痛的發作,對有癥狀和無癥狀性心肌缺血都應予以控制。治療應針對心肌供氧需氧兩個方面,可服用鈣離子拮抗劑或β-阻滯劑。
對冠心病的治療要樹立心肌缺血總負荷的概念,只要有心肌缺血,無論有無癥狀,均應積極治療,目的在於消除心肌缺血而不是限於環節癥狀。治療措施可從減少心肌耗氧和解除冠脈痙攣兩方面加以考慮。
1.控制易患因素
有效的控製糖尿病、高血壓病、高血凝狀態及高脂血症,戒煙酒、合理飲食,對防治是至關重要的。
2.抗心肌缺血藥物
治療心絞痛的各種藥物對SMI都有效。β受體阻滯劑對心肌耗氧增加(發作前心律增快和血壓升高)所致的SMI最有效。尤其是控制午前發病者療效更突出。擴血管劑對冠脈痙攣所致者效果較小。在鈣拮抗劑中,硝苯地平因作用時間短和增加心律,療效交叉,多用比爾硫卓和氨氯地平。硝酸鹽類對SMI很有效但易發生耐受性,主張用硝酸鹽類不過夜,以保證數小時的無硝酸鹽類的間歇期。由於老年人SMI在夜間發作也有一定的頻率,可以白天用硝酸鹽類,晚間用鈣拮抗劑。若因心肌耗氧增加和冠脈痙攣所致的緩和性心肌缺血者應聯合用藥,如氨氯地平和阿替洛爾合用的療效明顯優於單獨用藥。SMI高峰多發生於晨後數小時內,短效製劑應在患者醒後立即服用。長效製劑應在晚上臨睡前使用,有利於控制SMI的發作。
3.介入手術治療
藥物療效欠佳者應行冠脈造影,瞭解病變程度和範圍,以便選擇冠脈搭橋術,冠脈形成術或其他介入方法治療。