結腸損傷

結腸損傷概述

結腸損傷的診斷和處理相對複雜。結腸壁薄,血供較差,愈合不好;結腸內積存大量細菌和糞便,容易發生感染;結腸的蠕動、收縮強,腸腔內壓力大,腸內容物易通過損傷部位或吻合口漏入腹腔;升結腸和降結腸屬腹膜間位器官,相對固定,後方無腹膜,當腹膜外部分結腸損傷可引起腹膜後的嚴重廣泛感染,且不易早期診斷發現;結腸破裂後,腸內容物對腹膜的刺激性不及小腸內容物,早期癥狀可不明顯,但感染、中毒嚴重。結腸損傷多發生在橫結腸,其次是盲腸、升結腸和降結腸。結腸損傷的危險性在於傷後腸內容物流入腹腔引起嚴重的腹腔感染和全身中毒癥狀。

結腸損傷病因

1.鈍性傷
腹部受到碾壓或猛烈撞擊,如車禍、墜落、拳擊、鬥毆等。腹部多無傷口,屬閉合性損傷。
2.穿刺傷
戰時見於刀刺傷,平時為凶殺、搶劫等造成的刀刺,較鈍性傷常見。
3.火器傷
多見於戰時的槍彈傷,西方國家平時多見,常合併腹部多臟器損傷。
4.醫源性損傷
乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查致結腸穿孔,內鏡下結腸電灼息肉摘除、活檢等。也見於在原有病理基礎上的結腸而採取不適當的灌腸、肛管插入等所致的醫源性損傷。

結腸損傷分類及分級

1.分類
(1)挫傷  腸壁挫傷無穿孔,無血流障礙,或結腸系膜挫傷出血形成血腫,但不影響血運。
(2)撕裂傷  ①腸壁未穿孔,非全層撕裂或漿膜撕裂;②腸壁已穿孔,全層撕裂,但損傷範圍不大,未完全橫斷;③腸壁大塊撕裂、橫斷、缺損、腹腔完全污染,或系膜的主要血管受損,血運障礙而致腸壁壞死。
2.分級
Flint等將結腸損傷分為三級:第一級是局限於結腸損傷,腹腔無污染,全身無休克表現或診治無延誤;第二級是腸壁全層穿孔;第三級是嚴重的組織缺損,腹腔重度污染,有休克癥狀或診治延誤。

結腸損傷臨床表現

1.腹痛腹脹與噁心嘔吐:結腸損傷穿孔後,腸腔內糞便等溢入腹腔即有腹痛,漸出現腹脹、噁心、嘔吐或腸梗阻表現。
2.腹膜刺激徵:腹部壓痛、腹肌緊張反跳痛
3.腸鳴音:減弱或消失。
4.全身癥狀:出現休克等全身癥狀。
5.直腸指檢檢查:直腸有觸痛,摸到血腫或指套上帶血。

結腸損傷檢查

1.實驗室檢查
血常規檢查可有血細胞比容降低,血紅蛋白、紅細胞數下降,白細胞及中性粒細胞計數升高。
2.輔助檢查
X線腹部平片可以發現膈下游離氣體或腸梗阻表現。
3.診斷性腹腔灌洗術
灌洗液中可見血性液體或糞便等腸內容物。
4.剖腹探查
有不少的腹腔內臟器損傷在術前只能定性診斷,定位診斷需剖腹探查。結腸損傷亦如此,不要滿足於找到一處損傷就結束探查,應系統全面地仔細探查。當發現僅有腸壁挫傷或系膜血腫的損傷時應判斷有無腸壁血運障礙、壞死的可能,不要遺漏肝曲、脾曲等隱蔽固定部位的探查,升、降結腸腹膜後位的穿刺損傷,應檢查傷道,並通過探查腹膜後有無血腫來判斷,並不要求將結腸全部游離。

結腸損傷診斷

根據有腹部外傷後出現腹痛,噁心,嘔吐及腹膜炎的體徵,X線可見氣腹徵和診斷性穿刺抽出糞便樣液體,即可確定結腸損傷。

結腸損傷治療

結腸損傷的治療只有外科手術治療,一旦確診,應立即手術。手術切口以正中切口為宜,以便手術中的探查。進腹後,首先需控制活動性出血;其次需控制腸內容物向腹腔的滲漏,再進行腹腔的探查,明確損傷的部位及數目。手術方法有多種,依據創傷的程度、腹腔污染情況、有無合併損傷、治療有無延誤及全身情況等採取不同的手術。
1.單純修補或切除吻合
結腸損傷的手術最先採用的方法即單純修補或切除吻合。但當時的手術死亡率高達90%,以致後來逐漸被外置或造口術所取代。
2.結腸造口術
造口術包括:腸修補加近側造口;腸切除,兩端造口;損傷腸外置造口3種。
3.腸外置
腸外置是將損傷腸段一期進行修補,修補後暫將其置於腹壁。