丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎概述

肝炎,簡稱為丙型肝炎、丙肝,是一種由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎,主要經輸血、針刺、吸毒等傳播,據世界衛生組織統計,全球HCV的感染率約為3%,估計約1.8億人感染了HCV,每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。丙型肝炎呈全球性流行,可導致肝臟慢性炎症壞死和纖維化,部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)。未來20年內與HCV感染相關的死亡率(肝衰竭及肝細胞癌導致的死亡)將繼續增加,對患者的健康和生命危害極大,已成為嚴重的社會和公共衛生問題。

丙型病毒性肝炎病因

病毒感染是致病根本原因,在外界因素的影響下,如飲酒,勞累,長期服用有肝毒性的藥物等,可促進病情的發展。丙肝的病理改變與乙肝極為相似,以肝細胞壞死和淋巴細胞浸潤為主。慢性肝炎可出現匯管區纖維組織增生,嚴重者可以形成假小葉即成為肝硬化。
HCV感染的發病機制主要包括免疫介導和HCV直接損傷兩種,病毒因素包括病毒的基因型、複製能力、病毒多肽的免疫原性等;宿主因素包括人體的先天性免疫反應、體液免疫和細胞免疫反應等。飲酒、免疫抑製劑的使用等因素對HCV的感染病程也有影響。
HCV傳播途徑:接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。HCV主要通過以下途徑傳播:
1.血液傳播
(1)經輸血和血製品傳播  由於抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質量不穩定及少數感染者不產生抗-HCV,因此,無法完全篩出HCV陽性者,大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。
(2)經破損的皮膚和黏膜傳播  這是目前最主要的傳播方式,在某些地區,因靜脈註射毒品導致HCV傳播占60%~90%。使用非一次性註射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統醫療方法也與HCV傳播有關;共用剃鬚刀、牙刷、紋身和穿耳環孔等也是HCV潛在的經血傳播方式。
2.性傳播。
3.母嬰傳播
抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%,若母親在分娩時HCVRNA陽性,則傳播的危險性可高達4%~7%;合併HIV感染時,傳播的危險性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。
4.其他途徑
見於15%~30%的散髮性丙型肝炎,其傳播途徑不明。

丙型病毒性肝炎臨床表現

丙型病毒性肝炎
成人急性丙型肝炎病情相對較輕,多數為急性無黃疸型肝炎,ALT升高為主,少數為急性黃疸型肝炎黃疸為輕度或中度升高。可出現噁心,食欲下降,全身無力,尿黃眼黃等表現。單純丙肝病毒感染極少引起肝功能衰竭。在自然狀態下,其中僅有15%的患者能夠自發清除HCV達到痊愈,在不進行抗病毒治療干預的情況下,85%的患者則發展為慢性丙型肝炎;兒童急性感染丙型肝炎病毒後,50%可自發性清除HCV。
2.慢性丙型病毒性肝炎
癥狀較輕,表現為肝炎常見癥狀,如容易疲勞,食欲欠佳,腹脹等。也可以無任何自覺癥狀。化驗ALT反覆波動,HCVRNA持續陽性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常,抗HCV和HCVRNA持續陽性,肝活檢可見慢性肝炎表現,甚至可發現肝硬化。
3.肝硬化
感染HCV20~30年有10%~20%患者可發展為肝硬化,1%~5%患者會發生肝細胞癌(HCC)導致死亡。肝硬化一旦出現失代償情況,如出現黃疸,腹腔積液靜脈曲張破裂出血,肝性腦病等,其生存率則急劇下降。

丙型病毒性肝炎檢查


包括血清ALT、AST,總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素白蛋白、球蛋白,膽鹼酯酶、鹼性磷酸酶、轉肽酶等。
2.丙肝病毒抗體
抗HCV。
3.丙肝病毒定量
血清HCVRNA,瞭解丙肝病毒複製的活躍程度。
4.影像學
腹部肝膽脾超聲檢查瞭解肝臟有無慢性損傷。必要時行腹部增強CT或MRI檢查,以瞭解病情損傷程度。
5.肝臟瞬時彈性波掃描
是一種無創檢查可用於慢性丙型肝炎患者肝臟纖維化程度評估。丙型肝炎患者評估肝臟纖維化程度對於確定治療方案非常重要。
6.肝組織活檢
是評估患者肝臟炎症分級與纖維化分期的金標準。

丙型病毒性肝炎診斷

CV
即丙肝抗體,目前診斷丙型病毒性肝炎的主要指標。但因感染HCV後抗HCV出現較慢,一般在發病後2~6個月,甚至1年才轉陽,故不能作為早期診斷的方法。而且1次陰性,也不能直接否定診斷。當各型病毒性肝炎特異性標誌檢測陰性,臨床癥狀及單項ALT升高,提示急性病毒性肝炎時,應考慮是否為丙型病毒性肝炎。
2.HCV-RNA
即丙型肝炎病毒的核糖核酸,是HCV的遺傳物質,是表示體內感染HCV的直接指標。目前用PCR方法可以直接檢測血中的HCV-RNA,可用於HCV感染的早期診斷。因其較丙型肝炎抗體出現早,故是丙型肝炎病原學診斷和判斷傳染性的一項有用的指標。
總之,對有典型臨床表現且其發病與輸血及血製品密切相關,已排除其他肝炎的可疑丙型病毒性肝炎患者,可進一步查HCV-RNA及抗HCV,如HCV-RNA及抗HCV均陽性或HCV-RNA單獨陽性即可確診為丙型病毒性肝炎。

丙型病毒性肝炎鑒別診斷

疾病包括:其他各型病毒性肝炎:乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鑒別診斷主要依據特異性血清學檢查。

丙型病毒性肝炎治療

毒治療方案
在治療前應明確患者的肝臟疾病是否由HCV感染引起,只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治療。抗病毒治療目前得到公認的最有效的方案是:長效干擾素PEG-IFNα聯合應用利巴韋林,也是現在EASL已批准的慢性丙型病毒性肝炎治療的標準方案(SOC),其次是普通IFNα或複合IFN與利巴韋林聯合療法,均優於單用IFNα。聚乙二醇(PEG)干擾素α(PEG-IFNα)是在IFNα分子上交聯無活性、無毒性的PEG分子,延緩IFNα註射後的吸收和體內清除過程,其半衰期較長,每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。
直接作用抗病毒藥物(DAA)蛋白酶抑製劑博賽匹韋(BOC)或特拉匹韋(TVR),與干擾素聯合利巴韋林的三聯治療,2011年5月在美國開始批准用於臨床,推薦用於基因型為1型的HCV感染者,可提高治愈率。博賽匹韋(BOC)飯後,每天三次(每7~9小時),或特拉匹韋(TVR)飯後(非低脂飲食),每日三次(每7~9小時)。期間應密切監測HCVRNA,若發生病毒學突破(血清HCVRNA在最低值後上升>1log),應停用蛋白酶抑製劑。
2.一般丙型病毒性肝炎患者的治療
(1)急性丙型病毒性肝炎  有確切證據提示干擾素治療能夠降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化比率,可在HCV感染急性肝炎發作後8~12周進行,療程為12~24周。最佳治療方案尚未最終確定,但早期治療對於基因1型高病毒載量(>800000logIU/ml)的患者更為有效。
(2)慢性丙型病毒性肝炎  應在治療前評估患者肝臟疾病的嚴重程度,肝功能反覆異常者或肝穿組織學有明顯炎症壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者,易進展為肝硬化,應給予抗病毒治療。
(3)丙型病毒性肝炎肝硬化  ①代償期肝硬化(Child-PughA級)患者,儘管對治療的耐受性和效果有所降低,但為使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等併發症的發生,建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。②失代償期肝硬化患者:多難以耐受IFNα治療的不良反應,有條件者應行肝臟移植術。
3.特殊丙型病毒性肝炎患者的治療
(1)兒童和老年人  有關兒童慢性丙型病毒性肝炎的治療經驗尚不充分。初步臨床研究結果顯示,IFNα單一治療的SVR率似高於成人,對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療,但一般對治療的耐受性較差。因此,應根據患者的年齡、對藥物的耐受性、併發症(如高血壓、冠心病等)及患者的意願等因素全面衡量,以決定是否給予抗病毒治療。
(2)酗酒及吸毒者  慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV複製,加劇肝損害,從而加速發展為肝硬化甚至HCC的進程。由於酗酒及吸毒患者對於抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低,因此,治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。
(3)合併HBV或HIV感染者  合併HBV感染會加速慢性丙型病毒性肝炎向肝硬化或HCC的進展。對於HCVRNA陽性/HBVDNA陰性者,先給予抗HCV治療;對於兩種病毒均呈活動性複製者,建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV,對於治療後HBVDNA仍持續陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究,以確定最佳治療方案。
合併HIV感染也可加速慢性丙型病毒性肝炎的進展,抗HCV治療主要取決於患者的CD4+細胞計數和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉錄病毒治療(HAART)指徵者,應首先治療HCV感染;正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者,須同時給予抗HCV治療;但要特別註意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。對於嚴重免疫抑制者(CD4+陽性淋巴細胞<2×108/L),應首先給抗HIV治療,待免疫功能重建後,再考慮抗HCV治療。
(4)慢性腎功能衰竭  對於慢性丙型病毒性肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者,不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者(特別是準備行腎移植的患者),可單用IFNα治療(應註意在透析後給藥)。由於腎功能不全的患者可發生嚴重溶血,因此,一般不應用利巴韋林聯合治療。
(5)肝移植後丙型病毒性肝炎複發  HCV相關的肝硬化或HCC患者經肝移植後,HCV感染複發率很高。IFNα治療對此類患者有效果,但有促進對移植肝排斥反應的可能,可在有經驗的專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。
丙型病毒性肝炎抗病毒治療療程長,副作用較大,需要在有經驗的專家評估指導下安全用藥;在治療期間需及時評估療效,根據應答指導治療,並同時密切監控藥物的不良反應,儘量避免嚴重不良反應的發生。
4.抗病毒治療的禁忌證
(1)干擾素絕對禁忌證  ①妊娠;②精神病史如嚴重抑鬱症;③未能控制的癲癇,④未戒斷的酗酒或吸毒者;⑤未經控制的自身免疫性疾病。⑥失代償期肝硬化;⑦有癥狀的心臟病;⑧治療前粒細胞<1.0×109/L;⑨治療前血小板<50×109/L;⑩器官移植者急性期(肝移植除外)。
(2)干擾素相對禁忌證  甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病,既往抑鬱病史,未控制的糖尿病,未控制的高血壓
(3)利巴韋林的絕對禁忌證  妊娠、嚴重心臟病、腎功能不全、血紅蛋白病,HB<80g/L。
(4)利巴韋林的相對禁忌證  未控制的高血壓,未控制的冠心病,HB<100g/L。

丙型病毒性肝炎預後

病毒性肝炎干擾素抗病毒效果好,90%患者可獲得完全應答而徹底痊愈;慢性丙型病毒性肝炎病情相對較乙型病毒性肝炎為輕,經標準抗病毒方案治療,有機會清除病毒獲得痊愈。部分患者感染20~30年後可出現肝硬化或肝癌