小兒結核性腦膜炎

小兒結核性腦膜炎概述

結核性腦膜炎簡稱結腦,是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發感染後1年以內發生,尤其在初染結核3~6個月最易發生。多見於3歲以內嬰幼兒,約占60%。自普及卡介苗接種和有效抗結核藥物應用以來,本病的發病率較過去明顯降低,預後有很大改進,但若診斷不及時和治療不當,病死率及後遺症的發生率仍較高,故早期診斷和合理治療是改善本病預後的關鍵。

小兒結核性腦膜炎病因

結腦常為全身性粟粒性結核病的一部分,通過血行播散。嬰幼兒中樞神經系統發育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下與本病的發生密切相關。結腦亦可由腦實質或腦膜的結核病竈破潰,結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核竈直接蔓延侵犯腦膜。

小兒結核性腦膜炎臨床表現

1.典型結腦起病多較緩慢。根據臨床表現,病程大致可分為3期。
(1)早期(前驅期)  1~2周,主要癥狀為小兒性格改變,如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等。可有發熱納差盜汗消瘦嘔吐便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛,多輕微或非持續性,嬰兒則表現為蹙眉皺額,或凝視、嗜睡,或發育遲滯等。
(2)中期(腦膜刺激期)  1~2周,因顱內壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。出現明顯腦膜刺激徵頸項強直,克尼格徵、布魯津斯基徵陽性。幼嬰則表現為前囟膨隆、顱縫裂開。此期可出現顱神經障礙,最常見者為面神經癱瘓,其次為動眼神經和外展神經癱瘓。部分患兒出現腦炎體徵,如定向障礙、運動障礙或語言障礙。眼底檢查可見視乳頭水腫視神經炎或脈絡膜粟粒狀結核結節
(3)晚期(昏迷期)  1~3周,以上癥狀逐漸加重,由意識矇矓,半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發作。患兒極度消瘦,呈舟狀腹。常出現水、電解質代謝紊亂。最終因顱內壓急劇增高導致腦疝致使呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。
2.不典型結腦表現為:
(1)嬰幼兒起病急,進展較快,有時僅以驚厥為主訴;
(2)早期出現腦實質損害者,可表現為舞蹈症或精神障礙;
(3)早期出現腦血管損害者,可表現為肢体癱瘓;
(4)合併腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現;
(5)當顱外結核病變極端嚴重時,可將腦膜炎表現掩蓋而不易識別;
(6)在抗結核治療過程中發生腦膜炎時,常表現為頓挫型。
3.根據小兒結腦的病理變化、病情輕重及臨床表現,可分為以下4型:
(1)漿液型其特點為漿液滲出物僅局限於腦底,腦膜刺激徵及顱神經障礙不明顯,腦脊液變化輕微。常在粟粒型結核病常規檢查腦脊液時發現。多見於疾病早期,病情較輕。
(2)腦底腦膜炎型為最常見的一型。漿液纖維蛋白性滲出物較瀰漫,炎性病變主要位於腦底。其臨床特征有明顯腦膜刺激徵,顱高壓及顱神經障礙突出,但沒有腦局竈性癥狀。腦脊液呈現典型結腦改變。多見於疾病中期,病情較重。
(3)腦膜腦炎型腦膜和腦實質均受累。腦血管變化明顯,可出現腦局竈性癥狀,如肢体癱瘓或偏癱,語言障礙,甚至失語,手足徐動或震顫,顱高壓或腦積水癥狀顯著。腦脊液改變較輕,恢復較快,與臨床表現不平行。此型病程長,遷延不愈或惡化、複發,預後差。
(4)脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓,除腦及腦膜癥狀明顯外,尚出現脊髓和神經根障礙,如截癱感覺障礙、括約肌功能障礙等。因腦脊液通路梗阻,腦脊液可呈黃色,有明顯蛋白細胞分離現象。此型病程長,多見於年長兒,臨床恢復慢,常遺留截癱後遺症。
併發症及後遺症最常見的併發症為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙。其中前3種是導致結腦死亡的常見原因。嚴重後遺症為腦積水、肢体癱瘓、智力低下失明、失語、癲癇尿崩症等。晚期結腦發生後遺症者約占2/3,而早期結腦後遺症甚少。

小兒結核性腦膜炎檢查

1.腦脊液檢查
對本病的診斷極為重要,常規檢查:腦脊液壓力增高,外觀無色透明或呈毛玻璃樣,蛛網膜下腔阻塞時,可呈黃色,靜置12~24小時後,腦脊液中可有蜘蛛網狀薄膜形成,取之塗片作抗酸染色,結核桿菌檢出率較高。白細胞數多為(50~500)×106/L,分類以淋巴細胞為主,但急性進展期,腦膜新病竈或結核瘤破潰時,白細胞數可>1000×106/L,其中1/3病例分類以中性粒細胞為主。糖和氯化物均降低為結腦的典型改變。蛋白量增高,一般多為1.0~3.0g/L,椎管阻塞時可高達40~50g/L。對腦脊液改變不典型者,需重覆化驗,動態觀察變化。腦脊液(5~10m1)沉澱物塗片抗酸染色鏡檢陽性率可達30%。
2.其他檢查
(1)結核菌抗原檢測  以ELISA雙抗夾心法檢測腦脊液結核菌抗原,是敏感、快速診斷結腦的輔助方法。
(2)抗結核抗體測定  以ELISA法檢測結腦患兒腦脊液PPD-IgM抗體和PPD-IgG抗體,其水平常高於血清中的水平。PPD-IgM抗體於病後2~4天開始出現,2周達高峰,至8周時基本降至正常,為早期診斷依據之一;而PPD-IgG抗體於病後2周起逐漸上升,至6周達高峰,約在12周時降至正常。
(3)腺苷脫氨酶(ADA)活性測定  ADA主要存在於T細胞中,有63%~100%結腦患者腦脊液ADA增高(>9U/L),ADA在結腦發病1個月內明顯增高,治療3個月後明顯降低,為一簡單可靠的早期診斷方法。
(4)結核菌素試驗  陽性對診斷有幫助,但高達50%的患兒可呈陰性反應。
(5)腦脊液結核菌培養  是診斷結腦可靠的依據。
(6)聚合酶鏈反應(PCR)  應用PCR技術在結腦患兒腦脊液中擴增出結核菌所特有的DNA片段,能使腦脊液中極微量結核菌體DNA被準確地檢測。
3.X線、CT或磁共振(MRl)
約85%結腦患兒的胸片有結核病改變,其中90%為活動性病變,呈粟粒型肺結核者占48%。胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義。腦CT在疾病早期可正常,隨著病情進展可出現基底節陰影增強,腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦水腫或早期局竈性梗塞症。

小兒結核性腦膜炎診斷

早期診斷主要依靠詳細的病史詢問,周密的臨床觀察及對本病高度的警惕性,綜合資料全面分析,最可靠的診斷依據是腦脊液中查見結核桿菌。
1.病史
(1)結核接觸史,大多數結腦患兒有結核接觸史,特別是家庭內開放性肺結核患者接觸史,對小嬰兒的診斷尤有意義;
(2)卡介苗接種史,大多數患兒未接種過卡介苗;
(3)既往結核病史,尤其是1年內發現結核病又未經治療者,對診斷頗有幫助;
(4)近期急性傳染病史,如麻疹百日咳等常為結核病惡化的誘因。
2.臨床表現
凡有上述病史的患兒出現性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、嗜睡或煩躁不安相交替及頑固性便秘時,即應考慮本病的可能。眼底檢查發現有脈絡膜粟粒結節對診斷有幫助。

小兒結核性腦膜炎鑒別診斷

1.化膿性腦膜炎(以下簡稱化腦)
嬰兒急性起病者,易誤診為化腦;而治療不徹底的化腦腦脊液細胞數不甚高時,又易誤診為結腦,應予鑒別。重要鑒別點是腦脊液檢查:化腦腦脊液外觀混濁,細胞數多>1000×106/L,分類以中性粒細胞為主,塗片或培養可找到致病菌,鑒別一般不難,但治療不徹底的化腦腦脊液改變不典型,單憑腦脊液檢查有時難與結腦鑒別,應結合病史、臨床表現及其他檢查綜合分析。
2.病毒性腦膜炎
起病較急,早期腦膜刺激徵較明顯,腦脊液無色透明,白細胞(50~200)×106/L,分類以淋巴細胞為主,蛋白質一般不超過1.0g/L,糖和氯化物含量正常。
3.隱球菌腦膜炎
起病較結腦更緩慢,病程更長,多有長期使用廣譜抗生素及(或)免疫抑製劑史。病初多無明顯發熱。顱高壓癥狀顯著,頭痛劇烈,與腦膜炎其他表現不平行。視力障礙及視神經乳頭水腫較常見,癥狀有時可自行緩解。腦脊液呈蛋白細胞分離,糖顯著降低,腦脊液墨汁塗片可找到厚莢膜圓形發亮的菌體,結核菌素試驗陰性。
4.腦腫瘤
尤其是嬰幼兒較常見的髓母細胞瘤可經蛛網膜下腔播散轉移,易發生顱神經障礙、腦膜刺激徵及腦脊液改變,易誤診為結腦。但腦腫瘤一般無發熱史,少見抽搐、昏迷,顱高壓癥狀與腦膜刺激徵不相平行,腦脊液改變較輕微,結核菌素試驗陰性,腦部CT或MRl有助於診斷。

小兒結核性腦膜炎治療

應抓住抗結核治療和降低顱高壓兩個重點環節。
1.一般療法
應卧床休息,細心護理,對昏迷患者可予鼻飼或胃腸外營養,以保證足夠熱量,應經常變換體位,以防止壓瘡和墜積性肺炎。做好眼睛、口腔、皮膚的清潔護理。
2.抗結核治療
聯合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。
(1)強化治療階段  聯合使用INH、RFP、PZA及SM。療程3~4個月。
(2)鞏固治療階段  繼用INH,RFP或EMB。RFP或EMB9~12個月。抗結核藥物總療程不少於12個月,或待腦脊液恢復正常後繼續治療6個月。早期患者可採用9個月短程治療方案(3HRZS/6HR)有效。
3.降低顱高壓
由於室管膜炎症的刺激,腦脊液分泌增多,壓力增高;加之腦底大量炎性滲出物及肉芽充填後,使腦脊液循環通路受阻而產生各種類型腦積水。最早於10天即可出現,故應及時控制顱內壓,措施如下:
(1)脫水劑  常用20%甘露醇
(2)利尿劑  乙酰唑胺一般於停用甘露醇前1~2天加用該藥。
(3)側腦室穿刺引流  適用於急性腦積水而其他降顱壓措施無效或疑有腦疝形成時。引流量根據腦積水嚴重程度而定,一般每日50~200ml,持續引流時間為1~3周。有室管膜炎時可予側腦室內註藥。特別註意防止繼發感染。
(4)腰穿減壓及鞘內註藥  適應證為:①顱內壓較高,應用激素及甘露醇效果不明顯,但不急需作側腦室引流或沒有作側腦室引流的條件者;②腦膜炎症控制不好以致顱內壓難於控制者;③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法為:根據顱內壓情況,適當放出一定量腦脊液以減輕顱內壓。
(5)分流手術  若由於腦底腦膜粘連梗阻發生梗阻性腦積水時,經側腦室引流等難以奏效,而腦脊液檢查已恢復正常,為徹底解決顱高壓問題,可考慮作側腦室小腦延髓池分流術。
4.糖皮質激素
能抑制炎症滲出從而降低顱內壓,可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀,有利於腦脊液循環,並可減少粘連,從而減輕或防止腦積水的發生。是抗結核藥物有效的輔助療法,早期使用效果好。一般使用潑尼松
5.對症治療
1.驚厥的處理
及時控制驚厥發作,並防止再發。
(1)地西泮  優點:見效迅速(1~3分鐘內見效),對85%~90%發作有效,缺點:維持療效短暫(1/2~1小時),特異性體質可抑制呼吸。
(2)10%水合氯醛  保留灌腸,可與地西泮交替使用。
(3)苯巴比妥鈉  肌註或靜滴,肌註20~30分鐘、靜註5~10分鐘見效。
(4)地西泮+苯巴比妥鈉  註意呼吸抑制。
(5)其他  勞拉西泮氯硝西泮苯妥英鈉丙戊酸鈉
2.水、電解質紊亂的處理
(1)稀釋性低鈉血症  由於丘腦下部視上核和室旁核受結核炎症滲出物刺激,使垂體分泌抗利尿激素增多,導致遠端腎小管回吸收水增加,造成稀釋性低鈉血症。如水瀦留過多,可致水中毒,出現尿少、頭痛、頻繁嘔吐、反覆驚厥甚至昏迷。治療宜用3%氯化鈉液靜滴,每次6~12ml/kg,可提高血鈉5~l0mmol/L,同時控制入水量。
(2)腦性失鹽綜合徵  結腦患兒可因間腦或中腦發生損害,調節醛固酮的中樞失靈,使醛固酮分泌減少;或因促尿鈉排泄激素過多,大量Na’由腎排出,同時帶出大量水分,造成腦性失鹽綜合徵。應檢測血鈉、尿鈉,以便及時發現,可用2:1等張含鈉液補充部分失去的體液後,酌情補以3%氯化鈉液以提高血鈉濃度。
(3)低鉀血症  宜用含0.2%氯化鉀的等張溶液靜滴,或口服補鉀。
6.隨訪觀察
複發病例全部發生在停藥後4年內,絕大多數在2~3年內。停藥後隨訪觀察至少3~5年,凡臨床癥狀消失,腦脊液正常,療程結束後2年無複發者,方可認為治愈。

小兒結核性腦膜炎預後

與下列因素有關:
1.治療早晚
治療愈晚病死率愈高,早期病例無死亡,中期病死率為3.3%,晚期病死率高達24.9%;
2.年齡
年齡愈小,腦膜炎症發展愈快,愈嚴重,病死率愈高;
3.病期和病型
早期、漿液型預後好,晚期、腦膜腦炎型預後差;
4.結核桿菌耐藥性
原發耐藥菌株已成為影響結腦預後的重要因素;
5.治療方法
劑量不足或方法不當時可使病程遷延,易出現併發症。