肺源性心臟病

肺源性心臟病概述

肺源性心臟病(簡稱肺心病)主要是由於支氣管-肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病。根據起病緩急和病程長短,可分為急性和慢性兩類。臨床上以後者多見。本病發展緩慢,臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體徵外,主要是逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的徵象。

肺源性心臟病病因

1.支氣管、肺疾病
以慢支併發阻塞性肺氣腫最為多見,其次為支氣管哮喘支氣管擴張、重症肺結核塵肺、慢性瀰漫性肺間質纖維化、結節病過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。
2.胸廓運動障礙性疾病
較少見,嚴重的脊椎後、側凸、脊椎結核、類風濕性關節炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術後造成的嚴重胸廓或脊椎畸形,以及神經肌肉疾患如脊髓灰質炎
3.肺血管疾病
罕見。累及肺動脈的過敏性肉芽腫病,廣泛或反覆發生的多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎,以及原因不明的原發性肺動脈高壓症,發展成肺心病。

肺源性心臟病臨床表現

慢性肺源性心臟病是由於慢性支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺循環阻力增加、肺動脈高壓、進而使右心肥厚、擴大,伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。急性肺源性心臟病主要是由肺動脈主幹或其主要分支突然栓塞,肺循環大部受阻,以致肺動脈壓急劇增高、急性右心室擴張和右心室功能衰竭的心臟病。按其功能的代償期與失代償期進行分述。
1.肺、心功能代償期(包括緩解期)
此期主要是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)的表現。慢性咳嗽、咳痰、氣急,活動後心悸呼吸困難乏力和勞動耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫徵,聽診呼吸音減弱,偶有乾、濕性啰音,下肢輕微水腫,下午明顯,次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠,但肺動脈瓣區可有第二心音亢進,提示有肺動脈高壓。三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下示心臟搏動,多提示有右心肥厚、擴大。部分病例因肺氣腫使胸膜腔內壓升高,阻礙腔靜脈迴流,可見頸靜脈充盈。又因膈下降,使肝上界及下緣明顯地下移。
2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期)
本期臨床主要表現以呼吸衰竭為主,有或無心力衰竭

肺源性心臟病檢查

1.X線檢查
除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺動脈高壓徵,如右下肺動脈乾擴張,其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07;肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm;右心室增大徵,皆為診斷肺心病的主要依據。。 
2.心電圖檢查
主要表現有右心室肥大的改變,如電軸右偏,額面平均電軸≥+90°,重度順鐘向轉位,Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形,可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3,可出現酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波。
3.超聲心動圖檢查
通過測定右心室流出道內徑(≥30mm),右心室內徑(≥20mm),右心室前壁的厚度,左、右心室內徑的比值(<2),右肺動脈內徑或肺動脈乾及右心房增大等指標,以診斷肺心病。
4.血氣分析
肺心病肺功能失代償期可出現低氧血症或合併高碳酸血症,當PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。。 
5.血液檢查
細胞血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加,合併感染時,白細胞總數增高、中性粒細胞增加。部分病人血清學檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外,其他多低於正常。
6.其他
肺功能檢查對早期或緩解期肺心病人有意義。痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導抗生素的選用。

肺源性心臟病診斷

患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變,引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現,如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流徵陽、下肢浮腫等,並有前述的心電圖、X線表現,參考超聲心動圖、肺功能或其他檢查,可以作出診斷。

肺源性心臟病鑒別診斷

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠心病有典型的心絞痛、心肌梗塞的病史或心電圖表現,若有左心衰竭的發作史、高血壓病、高脂血症糖尿病史更有助鑒別。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥厚為主的徵象。
2.風濕性心瓣膜病
風濕性心臟病三尖瓣疾患應與肺心病的相對三尖瓣關閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關節炎和肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變,X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現。
3.原發性心肌病
本病多為全心增大,無慢性呼吸道疾病史,無肺動脈高壓的X線表現等。

肺源性心臟病併發症

1.肺性腦病
是由於呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳瀦留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合徵。是肺心病死亡的首要原因,應積極防治。
2.酸鹼失衡及電解質紊亂
慢性肺心病出現呼吸衰竭時,由於缺氧和二氧化碳瀦留,當機體發揮最大限度代償能力仍不能保持體內平衡時,可發生各種不同類型的酸鹼失衡及電解質紊亂,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加惡化。
3.心律失常
多表現為房性早搏及陣發性室上性心過速,其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動心房顫動。少數病例由於急性嚴重心肌缺氧,可出現心室顫動以至心跳驟停。
4.消化道出血
5.彌散性血管內凝血(DIC)。

肺源性心臟病治療

1.急性加重期
(1)控制感染  參考痰菌培養及藥物敏感試驗選擇抗生素。常用的有青黴素類、氨基糖甙類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主,選用廣譜抗生素時必須註意可能的繼發真菌感染
(2)氧療  通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳瀦留。
(3)控制心力衰竭  肺心病患者一般在積極控制感染,改善呼吸功能後心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,水腫消退,腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑,但對治療後無效的較重病人可適當選用利尿、強心或血管擴張藥。
(4)控制心律失常  一般心律失常經過治療肺心病的感染、缺氧後可自行消失。如果持續存在可根據心律失常的類型選用藥物。
2.緩解期
採用中西藥結合的綜合措施,目的是增強病人的免疫功能,去除誘發因素,減少或避免急性加重期的發生,逐漸使肺、心功能得到部分恢復。

肺源性心臟病預後

肺心病常反覆急性加重,隨肺功能的損害病情逐漸加重,多數預後不良,但經積極治療可以改善病人生活質量。

肺源性心臟病預防

1.積極採取各種措施提倡戒煙。
2.積極防治原發病的誘發因素,如呼吸道感染、各種過敏原,有害氣體的吸入等。註意防寒保暖。
3.選擇合適的體育鍛煉方法,如打太極拳、散步等。