一期梅毒

一期梅毒概述

梅毒是由梅毒螺旋體(TP)引起的一種慢性傳染病,主要通過性接觸和血液傳播。本病危害性極大,可侵犯全身各組織器官或通過胎盤傳播引起流產早產、死產和胎傳梅毒。根據病程可以分為三期,其中一期梅毒是感染的早期,主要表現為硬下疳和硬化性淋巴結炎,一般無全身癥狀。

一期梅毒病因和發病機制

TP又稱蒼白螺旋體,由8~14個整齊規則、固定不變、折光性強的螺旋構成,長4~14μm,寬0.2μm,可以旋轉、蛇行、伸縮3種方式運動。TP系厭氧微生物,離開人體不易生存,煮沸、乾燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅,但其耐寒力強,4℃可存活3天,-78℃保存數年仍具有傳染性。
TP錶面的黏多糖酶可能與其致病性有關。TP對皮膚、主動脈、眼、胎盤、臍帶等富含黏多糖的組織有較高的親和力,可籍其黏多糖酶吸附到上述組織細胞錶面,分解黏多糖造成組織血管塌陷、血供受阻,繼而導致管腔閉塞性動脈內膜炎、動脈周圍炎,出現壞死、潰瘍等病變。

一期梅毒傳播途徑

梅毒的唯一傳染源是梅毒患者,患者的皮損、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋體存在。其常見傳播途徑有以下幾種:
1.性接觸傳染
大部分患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。未經治療的患者在感染後1~2年內具有強傳染性,隨著病期延長,傳染性越來越小,感染4年以上的患者基本無傳染性。
2.垂直傳播
妊娠4個月後TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒,可引起流產、早產、死產或胎傳梅毒,其傳染性隨病期延長而逐漸減弱,未經治療的一期、早期潛伏和晚期潛伏梅毒孕婦垂直傳播的幾率分別為70%~100%、40%、10%。分娩過程中新生兒通過產道時也可於頭部、肩部擦傷處發生接觸性感染。
3.其他途徑
冷藏3天以內的梅毒患者血液仍具有傳染性,輸入此種血液可發生感染;少數患者可經醫源性途徑、接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。

一期梅毒臨床分型與分期

根據傳播途徑的不同可分為獲得性(後天)梅毒和胎傳(先天)梅毒;根據病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒。

一期梅毒臨床表現

一期梅毒主要表現為硬下疳和硬化性淋巴結炎,一般無全身癥狀。
1.硬下疳
由TP在侵入部位引起的無痛性炎症反應。好發於外生殖器,男性多見於陰莖冠狀溝、龜頭、包皮及系帶,女性多見於大小陰唇、陰唇系帶、會陰及宮頸,發生於生殖器外者少見,後者易被漏診或誤診。典型的硬下疳初起為小片紅斑,迅速發展為無痛性炎性丘疹,數天內丘疹擴大形成硬結,錶面發生壞死形成單個直徑為1~2cm、圓形或橢圓形無痛性潰瘍,境界清楚,周邊水腫並隆起,基底呈肉紅色,觸之具有軟骨樣硬度,錶面有漿液性分泌物,內含大量的TP,傳染性極強。未經治療的硬下疳可持續3~4周,治療者在1~2周後消退,消退後遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。
2.硬化性淋巴結炎
發生於硬下疳出現1~2周後。常累及單側腹股溝或患處附近淋巴結,呈質地較硬的隆起,錶面無紅腫破潰,一般不痛。消退常需要數月。淋巴結穿刺檢查可見大量的TP。

一期梅毒檢查

可分為TP直接檢查、梅毒血清試驗及腦脊液檢查。1、TP直接檢查
可取病竈組織滲出物、淋巴結穿刺液或組織研磨液,用暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查等方法。
2、梅毒血清試驗
梅毒血清試驗是梅毒主要的檢查方法和確診的主要依據,分為非特異性試驗(包括RPR、TRUST和VDRL試驗)和特異性試驗(包括TPHA、TPPA和FTA-ABS)。
非特異性試驗為採用免疫學方法檢測血清中的心磷脂抗體,作為梅毒的診斷篩選試驗。本試驗敏感性高而特異性低。陽性結果時,可初步診斷。定量試驗是觀察療效、判斷複發及再感染的手段。一期梅毒硬下疳出現後的2~3周內可出現假陰性。
特異性試驗即梅毒螺旋體抗原血清試驗,陽性結果可明確診斷。但常呈持久陽性,不可用於觀察、判斷療效。
3、腦脊液檢查
主要用於神經梅毒的診斷,包括白細胞計數、蛋白定量、VDRL、PCR和膠體金試驗。一般不作為一期梅毒的診斷方法。

一期梅毒診斷和鑒別診斷

一期梅毒的診斷主要根據接觸史、潛伏期、典型臨床表現,同時結合實驗室檢查(暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查發現TP;梅毒血清試驗早期陰性,後期陽性),應註意不可僅憑藉一次梅毒血清學試驗陰性結果排除梅毒。硬下疳應與生殖器皰疹軟下疳、白塞病和固定性藥疹等進行鑒別:
1.生殖器皰疹
典型表現為生殖器部位簇集性小水皰,自覺癢痛,不硬,1~2周後可消退,但易複發,組織培養為單純皰疹病毒,Tzank塗片檢查陽性,PCR檢測皰疹病毒DNA為陽性。
2.下疳樣膿皮症
病原菌為金黃葡萄球菌或鏈球菌,皮損形態與硬下疳類似,但無典型軟骨樣硬度,周圍無暗紅色浸潤,無不潔性交史,梅毒螺旋體檢查陰性,附近淋巴結可腫大,但皮損愈後即消退。
3.軟下疳
亦有性接觸史,由杜克雷嗜血桿菌引起,潛伏期短,發病急,炎症顯著,疼痛,性質柔軟,皮損常多發,錶面有膿性分泌物,可檢見杜克雷嗜血桿菌,梅毒血清試驗陰性。
4.結核性潰瘍
亦多見於陰莖、龜頭,皮損亦為單發孤立淺表性圓形潰瘍,錶面常有結,自覺癥狀輕微,可檢見結核桿菌,常伴有內臟結核。
5.貝赫切特綜合徵
可在外陰部發生潰瘍,女性亦可見於陰道、子宮頸,潰瘍較深,有輕微瘙癢,損害無硬下疳特征,常繼發口腔潰瘍、眼損害(虹膜睫狀體炎、前房積膿等)、小腿結節性紅斑及游走性關節炎等,梅毒血清反應陰性。
6.固定性藥疹
為藥物性皮炎的一種,可見於外生殖器處,為鮮紅色紅斑,可形成淺表性糜爛,自覺癢、不痛、無硬下疳特征,有服藥史,梅毒血清反應陰性。

一期梅毒治療

1、常用的驅梅藥物
(1)青黴素類  為首選藥物,血清濃度達0.03 IU/ml即有殺滅TP的作用,但血清濃度必須穩定維持10天以上方可徹底清除體內的TP。常用苄星青黴素G、普魯卡因水劑青黴素G、水劑青黴素G,心血管梅毒不用苄星青黴素G。
(2)頭孢曲松鈉  近年來證實為高效的抗TP藥物,可作為青黴素過敏者優先選擇的替代治療藥物。
(3)四環素類紅黴素類  療效較青黴素差,通常作為青黴素過敏者的替代治療藥物。
2、一期梅毒的治療方案
苄星青黴素G分兩側臀部肌註,1次/周,連續2~3次;或普魯卡因青黴素G 肌註,連續10~15天。青黴素過敏者可選用頭孢曲松鈉靜滴,連續10~14天,或連續口服四環素類藥物(四環素、多西環素、美滿霉素)15天;或連續口服紅黴素類藥物(紅黴素)15天。

一期梅毒註意事項

1.本病應及早、足量、規則治療,盡可能避免心血管梅毒、神經梅毒及嚴重併發症的發生。
2.性伴同時接受治療,治療期間禁止性生活,避免再感染及引起他人感染。
3.治療後應定期隨訪,進行體格檢查、血清學檢查及影像學檢查以考察療效。一般至少堅持3年,第1年內每3月複查1次,第2年內每半年複查1次,第3年在年末複查1次;妊娠梅毒經治療在分娩前應每月複查1次;梅毒孕婦分娩出的嬰兒,應在出生後第1、2、3、6和12個月進行隨訪。
4.病程1年以上的患者、複發患者、血清固定患者及伴有視力、聽力異常的患者均應接受腦脊液檢查以瞭解是否存在神經梅毒。
5.複發患者應加倍量復治。