春季結膜炎

春季結膜炎概述

春季結膜炎是一種雙側慢性外眼疾病。又稱春季角膜結膜炎(VKC)。VKC主要影響兒童和年輕的成年人,在春季最為常見,受累的患者主要表現為外眼疾病,其主要癥狀為瘙癢、流淚畏光和黏性分泌物。該病具有自限性,目前已證實有效的藥物為糖皮質激素和肥大細胞穩定劑。

春季結膜炎病因

發病原因不清,可能與特應性有關,有環境和種族傾向。

春季結膜炎臨床表現

VKC的典型特征為雙側上瞼結膜的巨大乳頭,但有時也會出現於角鞏膜緣區的結膜,最主要的癥狀是持續性瘙癢,在白天經過各種刺激後,如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗漬和揉擦等,晚間趨向加重。其他癥狀還有疼痛、異物感、畏光、燒灼感、流淚和黏性分泌物。
1.結膜的改變
瞼結膜和球結膜是VKC的主要受累部位,在上瞼結膜出現鋪路石樣的乳頭反應,乳頭有時會發生融合。這些位於瞼結膜的乳頭呈多角形,頭部扁平,肉眼檢查清晰可見,裂隙燈下可見乳頭直徑在1~8mm,彼此相連,每個乳頭都具有1個中央血管,熒光素可使乳頭頂部著染,在乳頭之間及其錶面常有一層黏性乳白色分泌物,形成黏性假膜,在受累的結膜區一般觀察不到濾泡反應。
角鞏膜緣的改變多發生於有色人種,主要表現為角鞏膜緣區的膠質樣結節或隆起,大多位於上1/2的角鞏膜緣區,贅狀的小白色斑,稱為Horner-Trantas點。
2.角膜的改變
在VKC患者,角膜受累的程度可作為疾病嚴重程度的指徵,眼瞼型或混合型VKC患者都存在角膜的併發症。
表層上皮型角膜炎是常見的角膜表現,主要表現為在角膜上1/2存在點狀暗灰色渾濁、似粉塵狀,這些點狀混濁可以破潰併發生融合,形成較大的糜爛,稱為春季斑、盾形潰瘍。
VKC患者也可發生基質型角膜炎,最常見的角膜變性改變是假性老年環,這種弧形表層基質渾濁主要位於角膜周邊部,有時會發生潰瘍。假性老年環常伴有新生血管進入角膜周邊部,形成角膜上方血管翳。
3.外眼的改變
常見的體徵有上瞼下垂,可能與繼發性春季乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關,有時也可觀察到下瞼皮膚發生過度的皺褶。

春季結膜炎檢查

1.結膜細胞學結膜刮片有助於變應性眼病的診斷,在結膜刮片的Giemsa染色(吉姆薩染色)如發現嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒,將提示局部有變應性過程發生。結膜活檢組織在電鏡下發現有肥大細胞、嗜鹼性粒細胞、嗜酸性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞顆粒,也具有相同的臨床價值,利用電鏡技術可以對肥大細胞及其顆粒進行鑒定和計數。
2.淚液組成的改變具有重要的臨床意義,淚液內嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞淋巴細胞數量增加,提示存在變應性狀態。VKC患者的血清和淚液中IgE的水平高於正常。

春季結膜炎診斷

根據VKC是一種雙側性的結膜慢性炎症、發病具有季節性、多常見於兒童和青年人、青春期病變開始消退的特點,同時結合VKC的典型特征——雙側上瞼結膜的巨大乳頭,基本可以確定診斷。

春季結膜炎鑒別診斷

VKC應與其他變應性結膜病相鑒別:
1.特應性角結膜炎
多發於青少年及中年人,多為常年性,比春季結膜炎病程長。患者的眼瞼常有慢性眼瞼炎和濕疹,常引起結膜瘢痕、上皮下浸潤和下穹隆縮窄;有小乳頭,角膜新生血管化通常位於深層,分泌物多為水樣。
2.枯草熱性結膜炎
又稱季節變應性結膜炎,與抗原接觸後迅速發病,主要表現為結膜充血、結膜水腫和偶發眼瞼水腫。患者常伴有變應性鼻炎鼻竇炎,很難觀察到角膜的改變。
3.巨乳頭結膜炎
主要與配戴接觸鏡有關,其他的刺激因素還有配戴義眼,埋藏縫線暴露,其上瞼結膜的乳頭反應和黏液的產生非常類似VKC,當去除刺激因素後,巨乳頭結膜炎的癥狀和體徵將明顯減輕或消失,通過病史分析和仔細檢查可以進行鑒別診斷。
4.接觸性結膜炎
因使用藥物誘發超敏反應而造成的化學性(或毒性)結膜炎也可產生類似VKC的癥狀和體徵。化學性結膜炎的乳頭反應並不劇烈,下穹隆結膜易受累。
5.沙眼
沙眼可以引起結膜瘢痕、濾泡性結膜炎和Arlt線(水平方向的上皮下纖維化),結膜刮片無嗜酸性粒細胞存在。

春季結膜炎併發症

伴隨VKC的疾病有圓錐角膜和特應性白內障,角膜潰瘍、角膜基質炎、球形結膜、透明性邊緣變性等也常見。

春季結膜炎治療

1.一般措施
主要是改變VKC患者的環境。必要時,應請變應性疾病醫生參與治療方案的制定。免疫脫敏療法對於嚴重的、僅對少量且明確的變應原致敏的患者有一定的效果。  
冷敷和冰袋可提供暫時性的緩解。同樣,閉合療法,如遮蓋、護目鏡和瞼緣縫合術,也可提供暫時性癥狀緩解。
2.抗組胺藥
一般認為全身使用抗組胺藥優於局部使用。患者有時對局部用藥中的防腐劑成分會發生致敏。常用藥物為:特非那定和(或)阿司咪唑。 
3.糖皮質激素
糖皮質激素仍然是VKC治療的主要藥物,特別是對於非常嚴重的病例。一般認為短期局部療法(突擊和漸減療法)對於控制惡化狀態和中斷炎症循環非常有用。  
4.肥大細胞穩定劑
是治療VKC的主要藥物,這些藥物大大減少了對局部應用糖皮質激素的需求。局部用色甘酸鈉。但色甘酸鈉對於急性惡化期無效,常需要先局部使用糖皮質激素以控制炎症反應。此後可以將局部用色甘酸鈉作為一種預防性維持藥物。  
5.非甾體類抗炎藥
目前證實對眼科疾病有效的非甾體類抗炎藥有環氧化物酶抑製劑雙氯酚酸鈉、噻丙吩、氟比絡芬和酮咯酸。0.5%酮咯酸緩血酸胺滴眼液主要用於季節性變應性結膜炎的治療。氟比絡芬和噻丙吩主要用於手術中瞳孔縮小。雙氯酚酸鈉用於治療術後炎症反應。 
6.輔助藥物
可以局部使用黏液溶解劑以稀釋或溶解VKC的黏稠分泌物。使用1%~2%碳酸鈉(單水)和其他酸性稀釋液。也可使用10%乙酰半胱氨酸來控制黏液的形成。  
局部用血管收縮劑可以暫時性減輕結膜水腫和充血,以緩解癥狀。其他的藥物療法還包括:局部使用環孢霉素A,全身使用阿司匹林吲哚美辛和托美丁。  
角膜上皮缺損(盾形潰瘍)屬於萎縮性病變。有效的治療方法是首先需要局部使用糖皮質激素以暫時性控制眼部炎症。 
7.手術治療
瞼結膜錶面冷凍療法可以暫時性緩解VKC的癥狀。手術切除大量營養不良的乳頭也可能具有同樣的效果。但實施上述兩種手術後,乳頭會迅速複發並恢復癥狀。手術也可能會造成一些長期的併發症,如瘢痕形成、倒睫、淚液缺乏和內翻。  
通過表層角膜切除術切除渾濁的角膜可能具有一定的臨床意義。

春季結膜炎預後

VKC大多是一種自限性疾病,其臨床病程在2~10年。結膜的改變最終會消失,遺留一些無癥狀的瘢痕。