視網膜母細胞瘤

視網膜母細胞瘤概述

視網膜母細胞瘤(Retinoblastoma, Rb)是一種來源於光感受器前體細胞的惡性腫瘤。常見於3歲以下兒童,具有家族遺傳傾向,可單眼、雙眼先後或同時罹患,是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤,成人中罕見。視網膜母細胞瘤的臨床表現複雜,可表現為結膜內充血、水腫角膜水腫虹膜新生血管玻璃體混濁、眼壓升高及斜視等。本病易發生顱內及遠處轉移,常危及患兒生命,因此早期發現、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

視網膜母細胞瘤病因

確切病因不明。6%為常染色體顯性遺傳,94%為散髮病例。其中25%為遺傳突變,餘為體細胞突變,亦有人認為與病毒感染因素有關。從發病機制上看,位於13q14抑癌基因Rb1,雙等位基因同時突變、失活,導致視網膜母細胞瘤發生。

視網膜母細胞瘤臨床表現

常見於3歲以下兒童,臨床上多以白瞳症為首發癥狀。
1.眼內生長期
開始在眼內生長時外眼正常,因患兒年齡小,不能自述有無視力障礙,因此本病早期一般不易發現。當腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時,瞳孔區將出現黃光反射,此時常因視力障礙出現瞳孔散大、白瞳症或斜視而被家長髮現。眼底改變:可見圓形或橢圓形,邊界清楚,單發或多發,白色或黃色結節狀隆起,錶面不平,大小不一,有新生血管或出血點。腫瘤起源於內核層者,向玻璃體內生者叫內生型,玻璃體內可見大小不一的白色團塊狀混濁;起源於外核層者,易向脈絡膜生長者叫外生型,常使視網膜發生無裂孔性實性扁平脫離。裂隙燈檢查,前房內可能有瘤細胞集落,形成假性前房積膿、角膜後沉著物,虹膜錶面形成灰白色腫瘤結節,可為早期診斷提供一些臨床依據。
2.青光眼
由於腫瘤逐漸生長、體積增大,眼內容物增加,使眼壓升高,引起繼發性青光眼,出現眼痛、頭痛、噁心、嘔吐、眼紅等。兒童眼球壁彈性較大,長期的高眼壓可使球壁擴張,眼球膨大,形成特殊的所謂“牛眼”外觀,大角膜,角鞏膜葡萄腫等,所以應與先天性青光眼等鑒別。
3.眼外期
(1)最早發生的是瘤細胞沿視神經向顱內蔓延,由於瘤組織的侵襲使視神經變粗,如破壞了視神經孔骨質則視神經孔擴大,但在X線片上即使視神經孔大小正常,也不能除外球後及顱內轉移的可能性。
(2)腫瘤穿破鞏膜進入眶內,導致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長,甚至可突出於瞼裂之外,生長成巨大腫瘤。
4.全身轉移期
轉移可發生於任何一期,例如發生於視神經乳頭附近之腫瘤,即使很小,在青光眼期之前就可能有視神經轉移,但一般講其轉移以本期為最明顯。轉移途徑:
(1)多數經視神經或眶裂進入顱內。
(2)經血行轉移至骨及肝臟或全身其他器官。
(3)部分是經淋巴管轉移到附近之淋巴結。

視網膜母細胞瘤檢查

1.詢問病史
部分患兒有家族遺傳史。
2.眼底檢查
(1)適應證  一旦懷疑視網膜母細胞瘤,要儘快進行全麻下眼底檢查。
(2)隨訪檢查  每個介入治療或靜脈化療周期結束後,要進行眼底檢查,評估腫瘤風險。
(3)檢查方法  檢查前的前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔。麻醉滿意後用開瞼器將眼瞼分開,在Retcam下進行眼底檢查,並頂壓檢查周邊視網膜。
(4)分期  初次眼底檢查後對視網膜母細胞瘤進行分期,如下:
1)Group A(風險非常低)  小的獨立的遠離關鍵結構的腫瘤(直徑≤3mm,局限於視網膜內,距黃斑>3mm,距視盤>1.5mm,無玻璃體、視網膜下播散);
2)Group B(低風險)  獨立的任意大小部位局限於視網膜內的腫瘤(非Group A的,無玻璃體、視網膜下播散、小的局限的視網膜下液距腫瘤≤3mm)
3)Group C(中度風險)  獨立的任意大小部位的腫瘤,只要有局限播散(任意播散必須局限微小<3mm 任意大小部位的視網膜腫瘤可出現達到1/4的網膜下液)
4)Group D(高風險)  腫瘤位於眼內,廣泛玻璃體、視網膜下種植和/或大塊、非獨立內生或外生腫瘤(播散比GroupC更廣泛,可有細小或油脂樣玻璃體播散或者無血管團塊的網膜下種植)
5)Group E(非常高風險)  眼球解剖、功能破壞(具有新生血管性青光眼、大量眼內出血、無菌性眶蜂窩織炎、腫瘤在玻璃體前、腫瘤接觸晶體、瀰漫、眼球癆)
3.B超檢查
可分為實質性和囊性兩種圖形,前者可能為早期腫瘤,後者代表晚期腫瘤。
4.CT檢查
(1)眼內高密度腫塊。
(2)腫塊內鈣化斑。
(3)視神經增粗,視神經孔擴大,說明腫瘤向顱內蔓延。
5.MRI檢查
與CT相比,無放射性損傷,可以較好的觀察球後視神經有無增粗。
6.術後病理檢查
對摘除眼球進行病理檢查,明確眼底腫瘤性質,視網膜母細胞瘤對分化程度,以及有無突破眼球壁,視神經斷端有無腫瘤細胞浸潤。指導下一步治療。
7.熒光眼底血管造影
早期即動脈期,腫瘤即顯熒光,靜脈期增強,且可滲入瘤組織內,因熒光消退遲,在診斷上頗有價值。
8.前房細胞學檢查
在熒光顯微鏡觀察下,瘤細胞呈橙黃色,陽性檢出率高。現已作為光化學治療前明確診斷及治療後療效觀察的指標。
9.尿化驗
患者尿中香草扁桃酸(VMA)和高香草酸(HVA)24小時排泄增多。故當尿中VMA和HVA陽性時有助於診斷,但陰性仍不能排除腫瘤。
10.乳酸脫氫酶(LDH)的活力測定
當房水內LDH值高於血清中的值,二者之比大於1.5時,有強烈提示視網膜母細胞瘤的可能。
11.其他
尚可作同位素掃描、鞏膜透照法、癌胚抗原等。Rb發展到三、四期後一般是容易診斷的,但在一、二期時就比較困難,這個時期在它的晶狀體後瞳孔區內可出現白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔。

視網膜母細胞瘤診斷

根據視網膜母細胞瘤的眼底改變,影像學檢查結果。可以診斷。

視網膜母細胞瘤鑒別診斷

1.轉移性眼內炎
轉移性內眼炎發展到一定階段後,可因玻璃體膿腫的存在而在瞳孔中呈現黃色反射,足以混淆視網膜母細胞瘤的診斷。由於此二病在幼童中都是比較常見的眼病,兩者鑒別就更有必要。
2.視網膜母細胞瘤與Coats病的鑒別診斷
Coats病的根本性質是視網膜外層出血合併滲出性改變。雖有局限性增殖,甚至形成隆起或導致視網膜脫離。但病程緩慢,病變範圍較為廣泛,灰白色滲出物分佈在視網膜血管之後。除滲出物外,還可見出血斑和光亮小點(膽固醇結晶體)沉著。血管尤其靜脈顯示擴張、扭轉、紆曲,並有微血管瘤。病變常為進行性,新舊滲出物可交替出現,出血如果進入玻璃體,可形成增殖性玻璃體視網膜病變。本病患者多為青年男性,單眼受累。超聲波檢查常無實質改變。

視網膜母細胞瘤治療

目前發達國家已較少採取摘除眼球的治療方法,而是根據腫瘤大小、位置和範圍,應用靜脈化療、眼動脈介入化療及局部治療(激光、經瞳孔溫熱治療、冷凍治療和放射性核素敷貼器)等保眼療法,力爭保存有用視力。目前普遍的做法是,當腫瘤轉移風險高、腫瘤體積超過眼球的一半時,以上治療無法控制時要考慮眼球摘除。

視網膜母細胞瘤預後

生命預後與許多因素有關,如腫瘤的大小和部位,診斷和治療的遲早,治療措施是否合理等。預後亦與組織學改變有關,一般來說,分化程度好的較分化程度低的預後好;腫瘤限於視網膜者較侵犯脈絡膜、視神經或已有眼外擴散者好。死因分析,50%的患者死於腫瘤的眼外轉移,50%是由於發生了第2惡性腫瘤。
單眼患者未受累眼的視力預後是良好的。在患眼摘除或治療後,另眼應定期檢查,多數患兒成年後,健眼視力良好。雙眼患者視力預後取決於病變範圍及治療效果,對每一例視網膜母細胞瘤患者,在經治療後,應根據其臨床、病理所見及Rb基因突變特點(遺傳型或非遺傳型)制定出一份隨訪觀察計劃。若腫瘤小未侵及視盤或黃斑中心凹附近,治療後可期望得到較好的視力,若腫瘤侵及視盤附近或黃斑中心凹,即使成功地根治了腫瘤,視力預後亦不佳。

視網膜母細胞瘤預防

目前對視網膜母細胞瘤尚無有效的預防措施。對於有視網膜母細胞瘤家族史的家庭,進行基因檢測、遺傳咨詢,可以減少患兒出生幾率。並開展新生兒早期眼底篩查,早期干預,提高預後。