失眠

失眠概述

現在臨床醫學科學對失眠的認識存在局限性,但是,臨床醫學家們已經開始根據臨床研究,給失眠進行定義,2012年中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組根據現有的循證醫學證據,制定了《中國成人失眠診斷與治療指南》,其中失眠是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足並影響日間社會功能的一種主觀體驗。

失眠病因

失眠按病因可劃分為原發性和繼發性兩類。
1.原發性失眠
通常缺少明確病因,或在排除可能引起失眠的病因後仍遺留失眠癥狀,主要包括心理生理性失眠、特發性失眠和主觀性失眠3種類型。原發性失眠的診斷缺乏特異性指標,主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以後,仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發性失眠。心理生理性失眠在臨床上發現其病因都可以溯源為某一個或長期事件對患者大腦邊緣系統功能穩定性的影響,邊緣系統功能的穩定性失衡最終導致了大腦睡眠功能的紊亂,失眠發生。
2.繼發性失眠
包括由於軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠,以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠。失眠常與其他疾病同時發生,有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關係,故近年來提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念,用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。

失眠臨床表現

失眠患者的臨床表現主要有以下方面:
1.睡眠過程的障礙
入睡困難、睡眠質量下降和睡眠時間減少。
2.日間認知功能障礙
記憶功能下降、註意功能下降、計劃功能下降從而導致白天困倦,工作能力下降,在停止工作時容易出現日間嗜睡現象。
3.大腦邊緣系統及其周圍的植物神經功能紊亂
心血管系統表現為胸悶心悸血壓不穩定,周圍血管收縮擴展障礙;消化系統表現為便秘腹瀉、胃部悶脹;運動系統表現為頸肩部肌肉緊張、頭痛腰痛。情緒控制能力減低,容易生氣或者不開心;男性容易出現陽萎,女性常出現性功能減低等表現。
4.其他系統癥狀
容易出現短期內體重減低,免疫功能減低和內分泌功能紊亂。

失眠檢查

瞭解睡眠障礙的最重要方法是應用腦電圖多導聯描記裝置進行全夜睡眠過程的監測。因為睡眠不安和白天嗜睡的主訴有各種不同的原因,而腦電圖多導聯描記對於準確診斷是必不可少的。
在詢問病史和重點神經系統查體基礎上,為鑒別器質性病變導致的失眠,必要的有選擇性的輔助檢查項目包括:
1.CT及MRI等檢查。
2.血常規、血電解質、血糖、肝腎功能。
3.心電圖、腹部B超、胸透。

失眠診斷

《中國成人失眠診斷與治療指南》制定了中國成年人失眠的診斷標準:
1.失眠表現:入睡困難,入睡時間超過30分鐘;
2.睡眠質量:睡眠質量下降,睡眠維持障礙,整夜覺醒次數≥2次、早醒、睡眠質量下降;
3.總睡眠時間:總睡眠時間減少,通常少於6小時。
4.日間功能障礙:睡眠相關的日間功能損害包括:①疲勞或全身不適;②註意力、註意維持能力或記憶力減退;③學習、工作和(或)社交能力下降;④情緒波動或易激惹;⑤日間思睡;⑥興趣、精力減退;⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向增加;⑧緊張、頭痛、頭暈,或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀;⑨對睡眠過度關註。
失眠根據病程分為:①急性失眠,病程≥1個月;②亞急性失眠,病程≥1個月,<6個月;③慢性失眠,病程≥6個月。
診斷失眠的標準流程與臨床路徑如下:
1.病史採集
臨床醫師需仔細詢問病史,包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質依賴情況,進行體格檢查和精神心理狀態評估。睡眠狀況資料獲取的具體內容包括失眠表現形式、作息規律、與睡眠相關的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。可以通過自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程(l~7為必要評估項目,8為建議評估項目)如下:
(1)通過系統回顧明確是否存在神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統和內分泌系統等疾病,還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病,如皮膚瘙癢和慢性疼痛等;
(2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙,以及其他精神障礙;
(3)回顧藥物或物質應用史,特別是抗抑鬱藥、中樞興奮性藥物、鎮痛藥、鎮靜藥、茶鹼類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質濫用史;
(4)回顧過去2~4周內總體睡眠狀況,包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時間),睡眠中覺醒次數、持續時間和總睡眠時間。需要註意在詢問上述參數時應取用平均估計值,不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據;推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估;
(5)進行睡眠質量評估,可借助於匹茲堡睡眠質量指數(PSQJ)問卷等量表工具,推薦使用體動睡眠檢測儀進行7天一個周期的睡眠評估,用指脈血氧監測儀監測夜間血氧;
(6)通過問診或借助於量表工具對日間功能進行評估,排除其他損害日間功能的疾病;
(7)針對日間思睡患者進行,結合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙;
(8)在首次系統評估前最好由患者和家人協助完成為期2周的睡眠日記,記錄每日上床時間,估計睡眠潛伏期,記錄夜間覺醒次數以及每次覺醒的時間,記錄從上床開始到起床之間的總卧床時間,根據早晨覺醒時間估計實際睡眠時間,計算睡眠效率(即實際睡眠時間/卧床時間×100%),記錄夜間異常癥狀(打鼾、異常呼吸、行為和運動等),日間精力與社會功能受影響的程度,午休情況。日間用藥情況和自我體驗。
2.量表測評
(1)病史的系統回顧:推薦使用《康奈爾健康指數》進行半定量的病史及現狀回顧,獲得相關軀體和情緒方面的基本數據支持證據。
(2)睡眠質量量表評估:失眠嚴重程度指數;匹茨堡睡眠指數;疲勞嚴重程度量表;生活質量問卷;睡眠信念和態度問卷,Epworth思睡量表評估。
(3)情緒包括自評與他評失眠相關測評量表:Beck抑鬱量表;狀態與特質焦慮問卷。
3.認知功能評估
註意功能評估推薦使用IVA-CPT;記憶功能推薦使用韋氏記憶量表。
4.客觀評估
失眠患者對睡眠狀況的自我評估更容易出現偏差,必要時需採取客觀評估手段進行甄別。
(1)睡眠監測  整夜多導睡眠圖(PSG)主要用於睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時才可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗用於發作性睡病和日間睡眠過度等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀可以在無PSG監測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。指脈血氧監測可以瞭解睡眠過程中血氧情況,在治療前後都應該進行,治療前主要用於診斷是否存在睡眠過程中缺氧,治療中主要判斷藥物對睡眠過程中呼吸的影響。
(2)邊緣系統穩定性檢查  事件相關誘發電位檢查是可以為情緒和認知功能障礙診斷提供客觀指標。神經功能影像學為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領域,囿於檢查的複雜性和設備昂貴,在臨床工作中尚無法推廣。
(3)病因學排除檢查  因為睡眠疾病的發生常常和內分泌功能、腫瘤糖尿病和心血管病相關,所以建議進行狀腺功能檢查、性激素水平檢查、腫瘤標記物檢查、血糖檢查、動態心電圖夜間心率變異性分析。部分患者需要進行頭部影像學檢查。

失眠治療

1.總體目標  
盡可能明確病因,達到以下目的:
(1)改善睡眠質量和(或)增加有效睡眠時間;
(2)恢復社會功能,提高患者的生活質量;
(3)減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;
(4)避免藥物干預帶來的負面效應。
2.干預方式  
失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對於急性失眠患者宜早期應用藥物治療。對於亞急性或慢性失眠患者,無論是原發還是繼發,在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療,即使是那些已經長期服用鎮靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)。
目前國內能夠從事心理行為治療的專業資源相對匱乏,具有這方面專業資質認證的人員不多,單純採用CBT-I也會面臨依從性問題,所以藥物干預仍然占據失眠治療的主導地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療,如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等,均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統中醫學治療失眠的歷史悠久,但囿於特殊的個體化醫學模式,難以用現代循證醫學模式進行評估。應強調睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠衛生習慣的基礎上,開展心理行為治療、藥物治療和傳統醫學治療。
3.失眠的藥物治療
儘管具有催眠作用的藥物種類繁多,但其中大多數藥物的主要用途並不是治療失眠。抗組胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用,但是現有的臨床研究證據有限,不宜作為失眠常規用藥。酒精(乙醇)不能用於治療失眠。一般的治療推薦非苯二氮卓類藥物:如艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)等;治療失眠的苯二氮卓類藥物複雜而且繁多,包括:艾司唑侖(estazolam),氟西泮(flurazepam )、誇西泮(quazepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西泮(diazepam )、勞拉西泮(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)等,但是由於這類藥物有依賴的可能性,所以,一般不主張長期服用。現在推薦如雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)和各種抗抑鬱藥物作為治療失眠的首選藥,所以建議在治療失眠時必須到專科醫師處就診,根據醫師開出的處方服藥。
4.物理治療
重覆經顱磁刺激是目前一種新型的失眠治療非藥物方案,這是一種在人頭顱特定部位給予重覆磁刺激的新技術。重覆經顱磁刺激能影響刺激局部和功能相關的遠隔皮層功能,實現皮層功能區域性重建,且對腦內神經遞質及其傳遞、不同腦區內多種受體包括5-羥色胺等受體及調節神經元興奮性的基因表達有明顯影響。可以和藥物聯合治療迅速阻斷失眠的發生,特別適用於婦女哺乳期間的失眠治療,特別是產後抑鬱所導致的失眠。
5.特殊類型失眠患者的藥物治療
(1)老年患者  老年失眠患者首選非藥物治療手段,如睡眠衛生教育,尤其強調接受CBT-I(Ⅰ級推薦)。當針對原發疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時,可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用非苯二氮卓類或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。必須使用苯二氮卓類藥物時需謹慎,若發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥並妥善處理,同時需註意服用苯二氮卓類藥物引起的肌張力降低可能導致跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應從最小有效劑量開始,短期應用或採用間歇療法,不主張大劑量給藥,用藥過程中需密切觀察藥物不良反應
(2)妊娠期及哺乳期患者  妊娠期婦女使用鎮靜催眠藥物的安全性缺乏資料,由於唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用,必要時可以短期服用(Ⅳ級推薦)。哺乳期應用鎮靜催眠藥物以及抗抑鬱劑需謹慎,避免藥物通過乳汁影響嬰兒,推薦採用非藥物干預手段治療失眠(I級推薦)。現有實驗表明經顱磁刺激是治療妊娠期及哺乳期失眠有前途的方法,但確切的效果需要進一步大樣本觀察。
(3)圍絕經期和絕經期患者  對於圍絕經期和絕經斯的失眠婦女,應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病,如抑鬱障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合徵等,依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療,此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。
(4)伴有呼吸系統疾病患者  苯二氮卓類藥物由於其呼吸抑制等不良反應,在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵患者中慎用。非苯二氮卓類藥物受體選擇性強,次晨殘餘作用發生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩定期的輕、中度COPD的失眠者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道,但扎來普隆對伴呼吸系統疾病失眠患者的療效尚未確定。
老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴,複雜性睡眠呼吸紊亂者增多,單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發生,在無創呼吸機治療的同時應用可提高順應性,減少誘發阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血症明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用苯二氮卓類藥物,必要時可在機械通氣支持(有創或無創)的同時應用並密切監護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用於治療睡眠呼吸障礙合併失眠的患者,但需要進一步的研究。
(5)共病精神障礙患者  精神障礙患者中常存在失眠癥狀,應該由精神科執業醫師按專科原則治療和控制原發病,同時治療失眠癥狀。抑鬱障礙常與失眠共病,不可孤立治療以免進入惡性循環的困境,推薦的組合治療方法包括:①CBT-I治療:CBT-I治療失眠的同時應用具有催眠作用的抗抑鬱劑(如多塞平阿米替林、米氮平等);②抗抑鬱劑:抗抑鬱劑(單藥或組合)加鎮靜催眠藥物,如非苯二氮卓類藥物或褪黑素受體激動劑(Ⅲ級推薦)。需要註意抗抑鬱藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合徵和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時,以抗焦慮藥物為主,必要時在睡前加用鎮靜催眠藥物。精神分裂症患者存在失眠時,應選擇抗精神病藥物治療為主,必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠。
6.失眠的心理行為治療
心理行為治療的本質是改變患者的信念系統,發揮其自我效能,進而改善失眠癥狀。要完成這一目標,常常需要專業醫師的參與。心理行為治療對於成人原發性失眠和繼發性失眠具有良好效果,通常包括睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和鬆弛療法。這些方法或獨立、或組合用於成人原發性或繼發性失眠的治療
(1)睡眠衛生教育  大部分失眠患者存在不良睡眠習慣,破壞正常的睡眠模式,形成對睡眠的錯誤概念,從而導致失眠。睡眠衛生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發生與發展中的重要作用,分析尋找形成不良睡眠習慣的原因,建立良好的睡眠習慣。一般來講,睡眠衛生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行,不推薦將睡眠衛生教育作為孤立的干預方式應用。
睡眠衛生教育的內容包括:①睡前數小時(一般下午4點以後)避免使用興奮性物質(咖啡、濃茶或吸煙等);②睡前不要飲酒,酒精可干擾睡眠;③規律的體育鍛煉,但睡前應避免劇烈運動;④睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物;⑤睡前至少1小時內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節目;⑥卧室環境應安靜、舒適,光線及溫度適宜;⑦保持規律的作息時間;⑧卧床後不宜在床上閱讀、看電視、進食等;⑨睡前有條件洗腳或洗澡。
(2)鬆弛療法  應激、緊張和焦慮是誘發失眠的常見因素。放鬆治療可以緩解上述因素帶來的不良效應,因此是治療失眠最常用的非藥物療法,其目的是降低卧床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放鬆、指導性想象和腹式呼吸訓練。患者計划進行鬆弛訓練後應堅持每天練習2~3次,環境要求整潔、安靜,初期應在專業人員指導下進行。鬆弛療法可作為獨立的干預措施用於失眠治療(I級推薦)。
(3)刺激控制療法  刺激控制療法是一套改善睡眠環境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預措施,恢復卧床作為誘導睡眠信號的功能,使患者易於入睡,重建睡眠-覺醒生物節律。刺激控制療法可作為獨立的干預措施應用(I級推薦)。具體內容:①只有在有睡意時才上床;②如果卧床20分鐘不能入睡,應起床離開卧室,可從事一些簡單活動,等有睡意時再返回卧室睡覺;③不要在床上做與睡眠無關的活動,如進食、看電視、聽收音機及思考複雜問題等;④不管前晚睡眠時間有多長,保持規律的起床時間;⑤日間避免小睡。
(4)睡眠限制療法  很多失眠患者企圖通過增加卧床時間來增加睡眠的機會,但常常事與願違,反而使睡眠質量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短卧床清醒時間,增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內容如下(Ⅱ級推薦):①減少卧床時間以使其和實際睡眠時間相符,並且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15~20分鐘的卧床時間;②當睡眠效率低於80%時則減少15~20分鐘的卧床時間,睡眠效率在80%~85%之間則保持卧床時間不變;③避免日間小睡,並且保持起床時間規律。
(5)認知行為治療  失眠患者常對失眠本身感到恐懼,過分關註失眠的不良後果,常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好,這些負性情緒使睡眠進一步惡化,失眠的加重又反過來影響患者的情緒,兩者形成惡性循環。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差,改變患者對於睡眠問題的非理性信念和態度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯合使用,組成失眠的CBT-I。認知行為療法的基本內容:①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的問題都歸咎於失眠;③保持自然入睡,避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡);④不要過分關註睡眠;⑤不要因為一晚沒睡好就產生挫敗感;⑥培養對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合,同時還可以疊加鬆弛療法以及輔以睡眠衛生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)
(6)失眠的綜合干預  ①藥物干預:失眠藥物治療的短期療效已經被臨床試驗所證實,但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效,在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I聯合應用非苯二氮卓類藥物可以獲得更多優勢,後者改為間斷治療可以優化這種組合治療的效果。②推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦):首選CBT-I和非苯二氮卓類藥物或褪黑素受體激動劑)組合治療,如果短期內癥狀好轉則逐步減停非苯二氮卓類藥物,否則將非苯二氮卓類藥物改為間斷用藥,治療全程保持CBT-I干預(Ⅱ級推薦)。