肌痛

肌痛概述

肌痛(myalgia)為全身廣泛性的疼痛是成人就醫的常見原因,很多情況下是以肌肉骨骼癥狀為主要表現,針對原發病進行治療。

肌痛病因及常見疾病

1.多發性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)
PM是一種全身性疾病。常隱匿起病,病情於數周、數月甚至數年發展至高峰。骨盆帶肌及肩胛帶肌最易受累,患者感到對稱性近端肢体無力,尤其髖周及大腿無力,難以蹲下或起立。當肩胛帶肌群受累時雙臂難以上舉,受累肌肉逐漸出現肌萎縮,有些患者伴有自發性肌痛及肌肉壓痛,半數發生頸部肌肉無力,1/4可見吞咽困難,常見關節痛晨僵、體重減輕和發熱等全身癥狀。在多發性肌炎臨床表現的基礎上,出現典型的皮疹即可診斷皮肌炎。
2.系統性紅斑狼瘡(SLE)
廣泛的肌痛和肌肉壓痛可見於40%~80%的SLE患者,癥狀主要累及近端肌肉,以三角肌和股四頭肌為主,通常在疾病加重時明顯。5%~11%的SLE患者合併肌炎,臨床表現與多發性肌炎相似,主要癥狀為瀰漫性肌痛、肌壓痛肌無力,以近端肌受累明顯;若合併皮膚表現,癥狀可與皮肌炎相似。相當一部分SLE患者在使用糖皮質激素和抗瘧藥物治療時可出現藥物相關性肌炎,糖皮質激素尤為多見,較SLE本身合併的炎症性肌炎更常見。
3.類風濕關節炎(RA)
類風濕關節炎有全身廣泛性疼痛,多分佈於腕、手指和足趾等部位,伴晨僵及關節腫脹。大多數患者有肌無力,但無肌肉壓痛。嚴重覆發的活動性患者是例外;該癥狀在其嚴重的程度上類似血管供血不足(缺血性疼痛)。實驗室檢查包括類風濕因子血沉、關節x線片等有特征性改變。
4.混合性結締組織病
肌痛是混合性結締組織病(MCTD)患者的常見癥狀。有時候炎性肌病可見於抗UlRNP抗體陽性的患者,而此類患者並無MCTD典型的臨床表現,大多數患者無明顯的肌無力、肌電圖或肌酶的改變。
5.乾燥綜合徵
乾燥綜合徵(Sjogren’ssyndrome,SS)是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,以唾液腺和淚腺癥狀為主,呼吸系統、消化系統、皮膚,陰道等外分泌腺亦有相應表現。乾燥綜合徵患者可出現肌無力,有肌炎者少於10%。某些原發性乾燥綜合徵患者可出現纖維肌痛。
6.風濕性多肌痛
風濕性多肌痛(polymayalgiathematica,PMR)的特征為急性或亞急性發病,近端肌群劇烈疼痛與僵硬,伴血沉顯著增快及非特異性的全身癥狀,但無肌無力或肌萎縮。風濕性多肌痛臨床特點為頸、肩帶,骨盆帶肌肉劇痛、晨僵、及全身癥狀。如不適、發熱,抑鬱、體重減輕(惡性PMR,類似癌症)等。
7.變應性肉芽腫性血管炎
變應性肉芽腫血管炎(churg-Strausssyrldrom,CSS)的早期常出現小腿肌肉痙攣,尤其是腓腸肌痙攣性疼痛最具特征性。腓腸肌痙攣性疼痛往往是CSS出現系統性血管炎的早期徵兆。
8.結節性多動脈炎
結節性多動脈炎(polyarLeritisnudosa,PAN)的骨骼肌肉表現常見,其中肌痛占30%~73%。患者經常出現與外周神經病變、肌肉關節受累、皮膚和胃腸道受累相關的疼痛。儘管有較嚴重的肌痛,但肌酸激酶通常正常。
9.抗中性粒細胞
胞漿抗體相關小血管炎約2/3的患者可有關節和肌肉受累。主要表現為多發性關節炎、肌肉疼痛不適。肌肉疼痛嚴重者可導致行動受限,甚至長期卧床。肌肉活檢10%~30%可以見到典型的小血管炎或血管周圍炎。
10.結節病
50%~80%患者出現骨骼肌受累,局竈性疼痛、肌肉壓痛,痙攣或假性肥大,部分患者可捫及病變結節。不過,絕大多數患者並無臨床癥狀。肌肉病變也可單獨出現。有時,肌肉病變可急性起病,臨床上與特發性肌炎相似,對稱性肌肉萎縮,以近端肌肉突出,肌酶譜中度升高,也可正常。
11.纖維肌痛綜合徵
纖維肌痛綜合徵(FM)是一種非關節性風濕病,臨床表現為骨骼肌肉系統多處疼痛與發僵,併在特殊部位有壓痛點。這些壓痛點存在於肌腱、肌肉或其他組織中,多呈對稱性分佈。在壓痛點部位,患者與正常人對“按壓”的反應不同,但在其他部位則無區別。關於纖維肌痛綜合徵的診斷存在爭議。
12.精神性風濕痛
精神性風濕痛易與纖維肌痛綜合徵相混淆,但兩者顯著不同。精神性風濕痛的表現,如刀割、火燒樣劇痛,或麻木、發緊、針扎樣或壓迫性疼痛等。常定位模糊棚,變化多端,無解剖基礎,且不受天氣和活動的影響,患者常伴有精神或情感紊亂,如精神神經病、抑鬱、精神分裂症或其他精神病。精神性風濕痛常需精神專家治療。
13.慢性疲勞綜合徵(CFS)
包括慢性活動性EB病毒感染和特發性慢性疲勞綜合徵,表現為疲乏、乏力,但缺少基礎病因。根據患者有無低熱咽炎、頸或腋下淋巴結腫大和抗EB病毒包膜抗原抗體IgM的測定有助於鑒別二者。慢性疲勞綜合徵與纖維肌痛綜合徵的癥狀有很大部分的重疊,治療方法也大致相同。
14.肌筋膜痛綜合徵
肌筋膜痛綜合徵亦稱局限性纖維炎,也稱為壓痛點痛,易與纖維肌痛綜合徵混淆。與纖維肌痛綜合徵的區別主要是無性別差異,疼痛分佈、僵硬感、壓痛區域均局限,疲乏感不常見,可通過肌筋膜治療治愈。肌筋膜痛綜合徵的壓痛點通常稱激發點,按壓激發點。疼痛會發射到其他部位。雖然患者感到疼痛,但他們可能不知道激發點在何處。通常只有一個或局限在局部的幾個激發點。激發點起源於肌肉,受累肌肉活動受限,被動牽拉或主動收縮肌肉均可疼痛。
15.嗜酸粒細胞性肌炎
嗜酸粒細胞性肌炎是一類少見病,其特點為亞急性起病,近端肌無力、肌痛、肌酶增高,肌電圖呈肌源性改變、組織活檢榆骨骼肌有嗜酸粒細胞炎性浸潤,嗜酸粒細胞性肌炎也可以是局竈性疾病,自行緩解或複發。也可伴於潛在的嗜酸細胞性筋膜炎,還可以是全身嗜酸粒細胞增多綜合徵的表現之一。
16.代謝性肌病
原發性代謝性肌病包括有糖原代謝性疾病、脂肪代謝紊亂、肌腺苷酸脫氨酶缺乏、線粒體肌病等。這一組疾病中,糖原累積病是先天性糖原代謝障礙造成的疾病,主要表現為運動後肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮,肝大低血糖,一般無CK增高,糖耐量和組織酶測定可發現異常。
17.藥物誘導的肌病
癥狀能夠引起肌病癥狀的藥物很多,不同藥物損害的部位不同,他它們可影響肌肉纖維、肌膜、神經肌肉接頭等部位。或同時累及幾個部位。使用曲安西龍、倍他米松和地塞米松橙時最容易出現類固醇肌病,長期大劑量景應用可的松潑尼松時也可出現。臨床表現為對稱性肌無力,多自下肢近端開始。肌痛明顯,通常影響全身肌肉。
18.橫紋肌溶解
實際上不是一個獨立的疾病,而是其他原因引起廣泛肌肉壞死的結果,可表現為劇烈的肌痛,伴肌肉壓痛和肌肉腫脹。CK值可高達正常的2000倍,如果祛除誘因或病因以後,肌肉能很快恢復。幾乎沒有後遺症。
19.感染引起的肌病
很多細菌、病毒感染能引起肌病。如流感病毒A和B感染者。尤其是兒童,常出現嚴重的肌痛,同時CK水平很高(正常15倍以上),並有非特異性肌病改變,肌活檢有肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。風疹病毒感染或減毒風疹痘苗接種後也可引起亞急性肌炎。

肌痛檢查

1.體格檢查
(1)檢查肌肉壓痛和無力,記錄其分佈。查明是否有神經性和血管性的證據。纖維肌痛綜合徵很常見,應該對它的特殊壓痛部位很瞭解。儘管有肌肉不適感,但不應有肌無力的表現。
(2)檢查軀幹肌和四肢肌的力量。在出現疼痛時,很難精確測定肌無力的程度。
(3)肌肉萎縮是非特異性的。在單純的纖維肌痛綜合徵時並不出現肌肉萎縮。如果萎縮很明顯,且病史很短,應該考慮腫瘤。肌肉萎縮常出現在長期的肌病患者中。
(4)檢查是否有肢体肌張力的增加和強直,主要通過單關節的被動運動檢查而證實,與椎體外病變相關。
(5)由於大的血管缺血所導致的肌肉疼痛/痙攣是很強烈的,但在休息時可能是無壓痛的。表現為無脈和青紫,超聲檢查可以提供實質性的發現。
(6)對懷疑PM/DM的患者應該仔細檢查心肺異常情況。其他與DM相關的體徵包括周紅斑/毛細血管擴張症。紫色的皮疹和皮膚鈣化;PM和DM都可以出現發聲困難和吞咽異常。
(7)因為其相關性,肌炎患者應該仔細檢查一下體徵:眼乾/口乾(乾燥綜合徵)、皮膚變厚/壓痛變色(硬皮病)、皮疹(SLE)、甲狀腺壓痛/腫太(內分泌性肌病)。 
2.實驗室檢查
(1)尿常規  分析篩選有無血尿或肌紅蛋白尿。
(2)全血細胞計數
(3)反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)檢測  炎症和自身免疫性結締組織病或風濕病均可以出現ESR和CRP的升高。健康的老年人常有ESR的輕度升高。
(4)內分泌和代謝  情況篩選尿素/電解質,肌酐,甲狀腺素和TSH,血清鈣、磷和25-羥維生素D,肝功系列。
(5)抗核抗體(ANA)  可以見於很多自身免疫性肌病和其他疾病,以及某些健康人群。因此,它不是特征性的。
(6)類風濕因子(RF)  RF並非RA特有,檢測RF對RA的診斷沒有很大的幫助,有l/6的感染或炎症性疾病患者在外周循環中可以檢測到RF。
(7)血清肌酶  大部分PM患者CK增高。CK、ALT、AST、ILDH都是肌肉損傷的非特異性同工酶。肌酶在一些非炎症性原因導致的肌肉損傷也有可能增高,如體育鍛煉。
(8)HIV血清學檢查  PM可以是HIV所表現出來的特征,因而需要進行HIV血清學檢查,在HIV陽性患者中結核、微孢子蟲等感染可引起肌肉病變。
(9)PCR檢查  病毒性肌炎臨床上和PM難以鑒別,有時血清學和肌肉組織/炎症細胞的PCR檢查可以提供線索。
(10)電生理和影像學檢查2/3的肌炎患者出現肌電圖異常。在疾病的急性期進行檢測可以比慢性期獲得更多的信息。在急性期、去神經支配和肌肉變性可以使74%的PM患者和33%的DM患者出現纖顫電位。其他特點包括低幅短程運動單位和多相電位。肌電圖很難區分肌炎和類固醇誘導性肌病。
(11)磁共振(MR)  PM/DM患者可以有特征性的磁共振異常表現。這些圖像可以用來確定肌肉活檢的部位,避免部分肌炎活檢有假陰性的結果。
(12)肌肉活檢  從受累肌肉取得足夠大的組織標本,正確應用各種實驗室技術,可以提供重要的診斷信息。

肌痛鑒別診斷

1.精神性風濕痛
精神性風濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割、火炎燒樣劇痛,或描述為麻木、發緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端,無解剖基礎,且不受天氣或活動的影響,患者常有精神或情感紊亂,如精神神經病、抑鬱、精神分裂症或其他精神病。
2.慢性疲勞綜合徵
慢性疲勞綜合徵包括慢性活動性EB病毒感染和特發性慢性疲勞綜合徵。表現為疲勞、乏力,但缺少基礎病因。檢查患者有無低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結腫大,測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM,有助於鑒別。
3.風濕性多肌痛
風濕性多肌痛表現為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛。有血沉快、多見於60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對激素敏感等特點。
4.類風濕關節炎(RA)
有全身廣泛性疼痛、發僵及關節腫脹的感覺。RA的疼痛多分佈於腕、手指和足趾等部位。
5.肌筋膜痛綜合徵
肌筋膜痛綜合徵亦稱局限性纖維炎,也有壓痛點,肌筋膜痛綜合徵的壓痛點通常叫激發點,按壓這一點,疼痛會放射到其他部位。雖然患者感到疼痛,但他們可能不知道激發點在何處。肌筋膜綜合徵通常只有一個或聚集在局部的幾個激發點。激發點起源於肌肉,受累肌肉活動受限,被動牽拉或主動收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因局部封閉激發點可暫時消除疼痛。它與纖維炎不同,沒有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙,肌筋膜綜合徵就可能演變為纖維肌痛綜合徵。肌筋膜綜合徵通常由外傷或過勞所致。一般預後較好。

肌痛治療原則

針對原發病進行治療。