溶血性尿毒症綜合徵

溶血性尿毒症綜合徵概述

溶血性尿毒症綜合徵(HUS)是一類原因不明的急性血管內溶血性貧血伴腎功能衰竭的綜合徵。本病累及多系統,以微血管病性溶血急性腎衰竭血小板減少為主要特征,是小兒急性腎衰竭常見的病因之一。1/3以上的HUS患兒可有神經系統受累的表現。由於HUS與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)在病因、發病機制和臨床表現方面均有共同之處,越來越多的學者認為兩者是同一疾病不同階段的臨床表現,可統稱之為HUS/TTP或血栓性微血管病(TMA)。隨著診療技術的日趨完善,HUS的預後已有所改觀。

溶血性尿毒症綜合徵病因

1.原發性者
無明確病因。可能與家族遺傳性有關,本病為常染色體隱性或顯性遺傳,發生於同一家族或同胞兄弟中。國內曾有同胞姐弟三人發病的報道。
2.繼發性者
(1)感染目前比較明確的是產生螺旋細胞毒素的大腸桿菌O157:H7感染,志賀痢疾桿菌Ⅰ型也可產生此種毒素,肺炎雙球菌產生的神經近氨基酶,均可導致腎小球及血管內皮損傷。其他尚見於傷寒、空腸彎曲菌、耶辛那菌、假結核菌屬、假單胸菌屬、類桿菌的感染及一些病毒感染如黏液病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒、EB病毒及立克次體的感染。
(2)繼發於某些免疫缺陷病如無丙種球蛋白血症及先天性胸腺發育不全等。
(3)藥物如環孢素、絲裂霉素避孕藥
(4)其他如合併於妊娠、器官移植腎小球疾病腫瘤者。
3.反覆發作性
主要見於有遺傳傾向、移植後患兒,也可見散髮病例。

溶血性尿毒症綜合徵臨床表現

前驅癥狀多是胃腸炎,表現為腹痛嘔吐腹瀉,可為血性腹瀉,極似潰瘍性結腸炎,也有報道似急腹症者。少數前驅癥狀為呼吸道感染,占10%~15%。前驅期持續3~16天(平均7天)。無胃腸炎前驅癥狀者死亡率明顯較高。前驅期後經過數日或數周間歇期,隨即急性起病,數小時內即有嚴重表現包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血無尿少尿血尿。患兒蒼白、虛弱。高血壓占30%~60%,近25%病人有充血性心力衰竭水腫,30%~50%病人肝脾腫大,約1/3病人有皮膚瘀斑及皮下血腫,15%~30%小兒有黃疸
有些癥狀因地區而異,主要決定預後的是腎臟損害的程度。86%~100%有少尿,30%病人無尿(持續4天至數周)。某些嬰兒病例僅有一過性少尿及尿異常。大多數病人腎功能可完全恢復。有的發生慢性腎功能不全及高血壓。本病患兒可有複發,複發者預後差。

溶血性尿毒症綜合徵檢查

1.血液學改變
由於急性溶血,血紅蛋白下降明顯,可降至30~50克/升,網織紅細胞明顯增高,血清膽紅素增高。周圍血象有特征性的是紅細胞形態異常,表現為大小不等、嗜多染、三角形、芒刺狀及紅細胞碎片等。白細胞升高可見於85%的病人。90%病例病初即有血小板減少,平均值為75×109/L,大多在2周內恢復正常。
2.凝血因子檢查
其結果與病期關係密切。早期可有凝血酶原時間延長、纖維蛋白原降低、纖維蛋白降解產物增高及凝血Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ因子減少,但數天后即恢復正常。
3.尿常規
可見不同程度的血尿、紅細胞碎片,10%有肉眼血尿,嚴重溶血者可有血紅蛋白尿。此外,尚有程度不等的蛋白尿、白細胞及管型。腎功能檢查可見不同程度的代謝性酸中毒高鉀血症及氮質血症。

溶血性尿毒症綜合徵診斷

根據先驅癥狀及突然出現的溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征不難作出診斷,但應與其他原因引起的急性腎衰竭、腎小球腎炎、血小板減少及溶血性貧血等鑒別。

溶血性尿毒症綜合徵併發症

急性期可出現各種急性腎衰竭的併發症如充血性心力衰竭、肺水腫高血壓腦病、高鉀血症、代謝性酸中毒等。慢性期可出現慢性腎功能不全、神經系統損害後遺症如智力低下、肢体癱瘓、精神行為異常以及癲癇發作等。

溶血性尿毒症綜合徵治療

本病無特殊治療。主要是早期診斷,早期治療水及電解質紊亂,及早控制高血壓,儘早進行腹膜透析血液透析
1.急性腎衰竭的治療
與一般急性腎衰竭治療相似。應強調嚴格控制入量,積極治療高血壓,適當給靜脈高營養。
2.透析的適應證
(1)24小時無尿;
(2)BUN迅速升高;
(3)嚴重水負荷過重,如充血性心力衰竭及容量性高血壓而對速尿無反應者;
(4)電解質及酸鹼平衡紊亂對非透析療法無反應者,如血鉀>6mmol/L。
3.貧血的糾正
應盡可能少輸血及輸少量血,如血紅蛋白在50克/升以下,可輸洗過三次的新鮮紅細胞,2.5~5毫升/(千克•次),在2~4小時內緩慢輸入。由於血小板減少引起的出血可輸入血小板。
4.抗凝治療
現尚無統一的有效療法。
(1)肝素治療  臨床上有爭議。因本病基本病理變化是局部血管內凝血,理論上有效,但應早期給予並註意本病的出血傾向,宜在嚴密觀察下進行。
(2)抗血小板凝聚藥  阿司匹林和潘生丁可縮短血小板減少的時間。但因阿司匹林是前列腺環氧化酶抑製劑,可同時抑制前列環素(PGI2)及血栓素A2(TXA2)的生成,用量應小,潘生丁量宜大。
(3)提高血中抗血小板凝聚劑PGI2水平  有報道用PGI2靜脈持續輸入,輸新鮮凍血漿(恢復PGI2活性)或血漿置換療法(補充刺激PGI2生成,補充所需血漿因子或除去血漿中抑制PGI2的物質),初步觀察可升高血小板,並有利尿及改善腎功能的作用,尚應進一步研究。
(4)其他療法  腎上腺皮質激素因其有促凝血作用,現已不用。此外,應註意在因肺炎雙球菌引起的HUC,輸血漿是禁忌的。靜脈輸入γ-球蛋白治療亦無效。

溶血性尿毒症綜合徵預後

主要決定於腎受累的輕重,個別因神經系統損害導致死亡,無前驅病者、複發者及有家族傾向者,預後差。50年代病死率曾高達40%~50%,由於改進了對急性腎衰竭的治療,近年來病死率已下降至15%左右,有的報道低至4.5%。