原發免疫性血小板減少症

原發免疫性血小板減少症概述

原發免疫性血小板減少症(ITP),以往稱特發性血小板減少性紫癜,是一種獲得性自身免疫性疾病。是臨床所見血小板計數減少引起最常見出血性疾病。通過對患者血小板相關抗體的研究,目前公認絕大多數ITP是由於免疫介導的自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細胞系統過度破壞所致。也有新的觀點認為是免疫介導損傷巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板,造成患者血小板生成不足。臨床表現血小板計數不同程度的減少、伴或不伴皮膚黏膜出血癥狀。ITP在各個年齡階段均可發病,一般兒童多為急性型,成人多為慢性型。兩種類型在發病年齡、病因、發病機制及預後有所不同。

原發免疫性血小板減少症病因

1.抗血小板自身抗體
大多數患者抗血小板自身抗體與血小板計數之間呈負相關性。抗血小板自身抗體產生的部位已知主要在脾臟,同時認為血小板破壞的主要器官也是脾臟,說明脾臟在ITP的發病過程中起著中心作用。
2.T細胞異常
已在ITP患者血液中發現血小板反應性T細胞。
3.血小板相關抗原
有學者認為是機體對血小板相關抗原發生免疫反應引起血小板減少
4.病毒感染
兒童急性ITP常與病毒感染有關,是病毒感染後的一種天然免疫防衛反應引起的免疫複合物病。

原發免疫性血小板減少症臨床表現

臨床可根據ITP患者病程分為急性型和慢性型。病程在6個月以內者稱為急性型,大於6個月者稱為慢性型。有些是急性轉為慢性型。
1.急性型ITP
一般起病急驟,表現全身性皮膚、黏膜多部位出血。最常見於肢体的遠端皮膚瘀斑,嚴重者瘀斑可融合成片或形成血泡。口腔黏膜、舌體上血泡,牙齦和鼻腔出血。少數可有消化道和視網膜等部位出血。顱內出血者少見,但在急性期血小板明顯減少時仍可能發生而危及生命。急性ITP多為自限性,部分病程遷延不愈而轉為慢性ITP。
2.慢性型ITP
一般起病隱襲,出血癥狀與血小板計數相關,30%~40%患者在診斷時無任何癥狀。主要表現不同程度的皮膚小出血點或瘀斑,尤其在搔抓或外傷後易出現。女性可表現月經量增多。
3.乏力
許多患者存在明顯的乏力癥狀,部分患者表現比較突出。對有明顯乏力癥狀者也是疾病治療的指徵。

原發免疫性血小板減少症檢查

1.血常規
血小板計數不同程度的減少,血小板大小及形態異常。一般無明顯白細胞減少和血紅蛋白降低。
2.骨髓檢查
主要是巨核細胞系的改變。①骨髓巨核細胞數量增加或正常。但能產生血小板的巨核細胞數量明顯減少或缺乏。②突出變化是巨核細胞的核漿成熟不平衡,胞質中顆粒減少、並出現空泡、變性等。
3.抗血小板抗體測定
絕大多數ITP患者抗血小板抗體水平升高。

原發免疫性血小板減少症診斷

TP的診斷主要依據是:臨床出血徵象、血小板計數減少、脾臟無腫大、骨髓巨核細胞具有質與量的改變及抗血小板抗體檢查。全國第五屆血栓與止血學術會議提出診斷標準:
1.多次實驗室檢查血小板計數減少。
2.脾臟不腫大或僅輕度腫大。
3.骨髓檢查巨核細胞數增多或正常,有成熟障礙。
4.下列5項中應具有其中1項:
(1)潑尼松治療有效。
(2)切脾治療有效。
(3)抗血小板抗體增多。
(4)血小板相關補體C3增多。
(5)血小板壽命測定縮短。
5.排除繼發性血小板減少症。

原發免疫性血小板減少症鑒別診斷

ITP是一種除外性診斷,在診斷時必須註意與各種繼發性血小板減少症相鑒別。
1.假性血小板減少
常見原因是取血管內EDTA抗凝劑引起血小板在體外聚集,導致機器檢測時細胞計數儀出現錯誤識別。發生率在0.09%~0.21%。
2.各種自身免疫性疾病
系統性紅斑狼瘡乾燥綜合徵等均可在該疾病診斷前或病程中出現血小板計數減少。
3.脾功能亢進
血小板計數減少可以是本病的首要表現,但脾臟腫大是其特有的臨床特征。

原發免疫性血小板減少症治療

由於兒童急性ITP常與病毒感染有關,又多為自限性,以對症治療為主。
成人ITP自發完全和持久緩解者<10%,治療原則應是止血而不是將血小板提升至正常。是否需要治療主要取決於患者出血嚴重程度而不是過多關註血小板計數。血小板計數超過30×109/L並且無癥狀者一般不需治療。
1.糖皮質激素
是治療ITP的首選藥物。適用血小板計數<30×109/L,並且有嚴重出血;或出血危險者;或存在明顯的乏力癥狀者。一般口服首選潑尼松。治療有效後逐漸減量直至停藥。
2.大劑量靜脈丙種球蛋白
在有緊急出血情況時應用,副作用輕微。
3.脾切除
脾切除被認為是僅次於糖皮質激素的主要治療方法。用於糖皮質激素治療無效或劑量依賴者。有效率在60%~80%。
4.其他免疫抑製劑
包括達那唑長春新鹼環磷酰胺、環孢素A、硫唑嘌呤等。對慢性ITP經糖皮質激素或脾切除治療療效不佳者,或者不適宜糖皮質激素、脾切除治療者可採用其中單一藥物治療或聯合方案治療。
5.血小板生成素受體激動劑
是與發病機制研究成果相關的治療理念的更新。包括血小板生成素(TPO)、TPO擬肽和非擬肽類TPO類似物。此類藥物耐受性良好,不良反應輕微。
6.利妥昔單抗(rituximab、抗CD20單抗、美羅華)
可抑制生成抗血小板自身抗體的異常B細胞。使ITP獲得長期持續緩解,但起效較慢、價格較昂貴。

原發免疫性血小板減少症預後

1.兒童ITP
80%以上患者不管治療與否,近半數患者在6周內血小板計數恢復正常。只有少部分轉為慢性ITP。
2.成人ITP
自發緩解者很少。約1/3患者對糖皮質激素及脾切除治療無效,遷延不愈。但大多數預後良好,死亡率並不比一般人群高。約5%患者死於顱內出血。