腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵概述

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵或稱腎小管間質性腎炎-眼色素膜炎綜合徵,簡稱TINU綜合徵,是一種新發現的累及腎和眼的綜合徵,多發生於青少年女性,腎臟表現為特發性急性腎小管間質性腎炎,眼部主要表現為雙側非肉芽腫前葡萄膜炎

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵病因

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵的病因目前尚不清楚。儘管有人在患者血清中檢出抗弓形蟲抗體、抗衣原體抗體和抗EB病毒抗體,但沒有獲得其他作者的支持,有關感染因素在腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合征發病中的作用仍需進一步確定。一些患者雖然在患病前曾使用抗生素或非甾體消炎藥,但臨床表現也不支持該病是由藥物引起的觀點。最近有研究顯示此病與HLA-DR14抗原有相關性,提示腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合征發生中可能有免疫遺傳因素參與。
光鏡下通常可見腎間質水腫,伴有大量單核細胞淋巴細胞浸潤,偶見嗜酸性白細胞。腎間質可有非乾酪樣肉芽腫形成,腎小管有不同程度的退行性變,腎小球可正常或有輕度系膜增生,血管正常。大多數患者的免疫熒光檢查陰性,少數病例可見IgG、G3沿腎小管基底膜呈線樣或顆粒樣沉積。部分特發性病例中,骨髓或淋巴結活檢可見肉芽腫病變。

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵臨床表現

TINU綜合徵常見於女性,兒童及青少年多見,也可見於成人,各個年齡均可發病。70%左右的患者於發病前有非特異性前驅癥狀,如乏力、食欲減退、噁心、體重減輕等。發病時可出現全身癥狀,如發熱、皮疹、肌痛,部分患者可發現淋巴結腫大。化驗檢查常有輕度貧血血沉增快,少見嗜酸性粒細胞增多,可發現C反應蛋白升高、纖維蛋白升高及高γ球蛋白血症等炎症綜合徵表現,可於血中查到抗腎小管基底膜抗體、循環免疫複合物或其他自身免疫病相關抗體。
腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵的眼部表現主要為葡萄膜炎,通常出現於腎臟損害數周或數月之後。對患者的資料分析發現,屬此種情況者占65%,21%的患者葡萄膜炎與間質性腎炎同時發生,15%的患者的葡萄膜炎發生於腎臟損害之前。
患者多有眼紅、眼痛(77%),其他癥狀有視物模糊或視力下降、畏光,葡萄膜炎典型地表現為雙側急性非肉芽腫性前葡萄膜炎,約15%表現為單側受累,9%為雙眼交替發病。眼科檢查可發現睫狀充血、輕度至重度的前房炎症反應(前房炎症細胞和閃輝),偶爾出現房水纖維素性滲出、虹膜結節
葡萄膜炎還可表現為雙側肉芽腫性前葡萄膜炎;此外還可出現全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎後葡萄膜炎。患者最初可表現為雙側前葡萄膜炎,以後炎症向後蔓延,引起中間葡萄膜炎和後葡萄膜炎,出現睫狀體平坦部雪堤樣改變、玻璃體炎症細胞和混濁、黃斑囊樣水腫、局竈性或多竈性脈絡膜炎視盤水腫和視盤出血、視網膜血管鞘、視網膜出血、脈絡膜視網膜瘢痕形成等。一些患者偶爾可出現乾眼、鞏膜外層炎等。
TINU綜合徵患者的腎臟受累與急性腎小管間質性腎炎(AIN)表現相似,為輕至中度蛋白尿(通常<2g/d),尿沉渣鏡檢偶見紅細胞、白細胞顆粒管型。常有中至重度急性腎衰伴明顯腎小管功能異常。近端腎小管受累者可表現為腎性糖尿氨基酸尿、完全性或不完全性fanconi綜合徵,故可有低鉀血症低磷血症,低尿酸血症。遠端腎小管受累者可表現為尿濃縮功能下降或遠端腎小管酸中毒

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵檢查

1.血液檢查 
①輕度正細胞色素性貧血;②血沉加快;③血漿丙種球蛋白急性反應蛋白水平增高;④血清肌酐和尿素氮水平升高;⑤嗜酸性粒細胞增高。
2.尿液檢查 
①蛋白尿,常為+~++;②血尿;③管型尿;④尿中出現白細胞;⑤氨基酸尿;⑥尿中β2-微球蛋白升高;⑦尿糖陽性,但血糖水平正常。
3.免疫學檢查 
①外周血輔助性T細胞中CD4+ 、CD45RA+ T細胞增高;②外周血細胞毒性T細胞增高;③腎小管抗原淋巴細胞移動抑制試驗陽性;④血清IgG、IgM、IgA水平升高;⑤抗中性粒細胞胞質抗體陽性;⑥抗核抗體陽性;⑦免疫複合物陽性。
4.熒光素眼底血管造影檢查
可發現更多的眼底改變。

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵診斷

凡青少年或成年女性發生急性非少尿型急性腎衰,伴有發熱、輕至中度蛋白尿、腎性糖尿、血沉快及高γ球蛋白血症,且無病因可尋時,應考慮特發性AIN的可能性,需通過動態觀察儘量尋找病因並需特別註意除外系統性疾病。腎活檢病理檢查確診為AIN,臨床上確無病因可尋時方可診斷為特發性AIN。如患者在病程中出現眼色素膜炎時可診斷為TINU綜合徵。

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵鑒別診斷

臨床上除與各種原因導致的急性腎衰及各類腎臟病(如重症腎小球腎炎狼瘡性腎炎等)伴有的急性腎間質病變相鑒別之外,尤其需耍註意與其他病因(如藥物、感染等)所致的AIN相鑒別,其中TINU綜合徵尤其應註意與結節病、結核、弓形體病、乾燥綜合徵系統性紅斑狼瘡肉芽腫性多血管炎以及傳染性單核細胞增多症等疾病相鑒別。上述疾病均有其本病的特征性表現,腎臟及眼部的癥狀也與TINU綜合徵有所不同,通常不難鑒別。

腎小管間質性腎炎葡萄膜炎綜合徵治療及預後

特發性AIN的治療主要是支持治療和免疫抑制治療。一般認為,儘管部分急性腎衰竭較重者需要替代治療支持,但多數特發性AIN患者的腎衰竭經過支持治療後可自發緩解,通常預後良好,尤其兒童患者預後更佳。
鑒於此類AIN的發病機制及臨床特點均提示有免疫反應參與,臨床上常給予糖皮質激素治療。局部糖皮質激素治療多可使眼色素膜炎緩解,可給予地塞米松滴眼劑點眼每小時1次,以後根據炎症控制情況逐漸降低點眼頻度。如滴眼劑治療引起眼壓升高可調整點眼頻度或使用副作用小的糖皮質激素,並給予抗青光眼藥物點眼治療。以後隨著炎症減輕,逐漸降低點眼頻度。還可選用非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。但需註意緩慢撤藥,以防複發,複發者再次局部治療仍可見效。
對於多數TINU綜合徵患者經全身性糖皮質激素治療後不僅可改善腎功能,而且可預防腎間質纖維化進展。目前認為,對病情較重者及伴有肉芽腫的特發性AIN應早期應用中等劑量的激素治療,必要時可以考慮給予甲潑尼龍衝擊治療。若無效或停藥後複發,則可考慮應用其他免疫抑製劑(如環磷酰胺或環孢素等)治療,仍可獲得滿意療效,但需特別註意監測這些藥物的副作用。
部分成人患者對激素治療反應不佳,或TINU綜合徵反覆複發,可遺留不同程度的腎功能損害,但僅有極少數(<5%)進展至終末期腎衰竭。