便秘

便秘概述

便秘是臨床常見的複雜癥狀,而不是一種疾病,主要是指排便次數減少、糞便量減少、糞便乾結、排便費力等。必須結合糞便的性狀、本人平時排便習慣和排便有無困難作出有無便秘的判斷。如超過6個月即為慢性便秘

便秘病因

便秘從病因上可分為器質性和功能性兩類。
1.器質性
(1)腸管器質性病變  腫瘤、炎症或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。
(2)直腸、肛門病變  直腸內脫垂、瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。
(3)內分泌或代謝性疾病  糖尿病狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。
(4)系統性疾病   硬皮病紅斑狼瘡等。
(5)神經系統疾病  中樞性腦部疾患、腦卒中、多發硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變等。
(6)腸管平滑肌或神經源性病變。
(7)結腸神經肌肉病變  假性腸梗阻先天性巨結腸、巨直腸等。
(8)神經心理障礙
(9)藥物性因素  鐵劑、阿片類藥、抗抑鬱藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。
2.功能性
功能性便秘病因尚不明確,其發生與多種因素有關,包括:
(1)進食量少或食物缺乏纖維素或水分不足,對結腸運動的刺激減少。
(2)因工作緊張、生活節奏過快、工作性質和時間變化、精神因素等干擾了正常的排便習慣。
(3)結腸運動功能紊亂所致,常見於腸易激綜合徵,系由結腸及乙狀結腸痙攣引起,除便秘外同時具有腹痛腹脹,部分病人可表現為便秘與腹瀉交替。
(4)腹肌及盆腔肌張力不足,排便推動力不足,難於將糞便排出體外。
(5)濫用瀉藥,形成藥物依賴,造成便秘。
(6)老年體弱、活動過少、腸痙攣導致排便困難,或由於結腸冗長所致。
3.分類
便秘按發病機制主要分為兩大類:慢傳輸型和出口梗阻型。
(1)慢傳輸型便秘  是由於腸道收縮運動減弱,使糞便從盲腸到直腸的移動減慢,或由於左半結腸的不協調運動而引起。最常見於年輕女性,在青春期前後發生,其特征為排便次數減少(每周排便少於1次),少便意,糞質堅硬,因而排便困難;肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬糞便,而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常;全胃腸或結腸傳輸時間延長;缺乏出口梗阻型的證據,如氣囊排出試驗和肛門直腸測壓正常。增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無效。糖尿病、硬皮病合併的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。
(2)出口梗阻型便秘  是由於腹部、肛門直腸及骨盆底部的肌肉不協調導致糞便排出障礙。在老年患者中尤其常見,其中許多患者經常規內科治療無效。出口梗阻型可有以下表現:排便費力、不盡感或下墜感,排便量少,有便意或缺乏便意;肛門直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便,用力排便時肛門外括約肌可能呈矛盾性收縮;全胃腸或結腸傳輸時間顯示正常,多數標記物可瀦留在直腸內;肛門直腸測壓顯示,用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。很多出口梗阻型便秘患者也合併存在慢傳輸型便秘。

便秘臨床表現

便秘在人群中的患病率高達27%,但只有一小部分便秘者會就診。便秘可以影響各年齡段的人。女性多於男性,老年多於青、壯年。因便秘發病率高、病因複雜,患者常有許多苦惱,便秘嚴重時會影響生活質量。
便秘常表現為:便意少,便次也少;排便艱難、費力;排便不暢;大便乾結、硬便,排便不凈感;便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢、抑鬱、焦慮等精神心理障礙。
由於便秘是一種較為普遍的癥狀,癥狀輕重不一,大部分人常常不去特殊理會,認為便秘不是病,不用治療,但實際上便秘的危害很大。便秘的“報警”徵象包括便血貧血消瘦發熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。如果出現報警徵象應馬上去醫院就診,作進一步檢查。

便秘檢查

在便秘的診斷和鑒別診斷中,根據臨床需要,應做必要的檢查。首先要註意有否存在報警癥狀及全身其他器質性病變存在的證據;對50歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重患者應進行結腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能;對於長期濫用瀉劑者,結腸鏡可確定是否存在瀉劑性結腸或(和)結腸黑變病;鋇劑灌腸造影有助於先天性巨結腸的診斷。
難治性便秘時可選擇特殊的檢查方法包括:胃腸通過試驗(GITT)、直腸及肛門測壓(RM)、直腸-肛門反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(BET)、盆底肌電圖、陰部神經潛伏期測定試驗及肛管超聲檢查;結腸鏡檢查或鋇灌腸有助於確定有無器質性病變。

便秘診斷

詳細詢問患者的飲食、生活習慣及工作情況,既往的患病史、手術史,特別是有無痔核、肛瘺肛裂史,近來有無服藥史,尤其是有無長期服用瀉劑史,通過相應的檢查盡可能明確導致便秘的原因。對中年以上患者,發生大便習慣改變,大便由每天1次或每2天1次,逐漸改變為每3天或數天1次者,應警惕有無左半結腸癌的可能。

便秘治療

1.一般治療
便秘患者首先需要排除器質性疾病所導致的便秘,然後根據便秘輕重、病因和類型,採用綜合治療,包括一般生活治療、藥物治療、生物反饋訓練和手術治療,以恢復正常排便生理。重視生活治療,加強對患者的教育,採取合理的飲食習慣,如增加膳食纖維含量,增加飲水量以加強對結腸的刺激,並養成良好的排便習慣,如晨起排便、有便意及時排便,避免用力排便,同時應增加活動。治療時應註意清除遠端直腸內過多的積糞;需積極調整心態,這些對獲得有效治療均極為重要。
2.藥物治療
(1)容積性瀉劑  主要包括可溶性纖維素(果膠、車前草、燕麥麩等)和不可溶性纖維(植物纖維、木質素等)。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全,故對妊娠便秘或輕症便秘有較好療效,但不適於作為暫時性便秘的迅速通便治療。
(2)潤滑性瀉劑  能潤滑腸壁,軟化大便,使糞便易於排出,使用方便,如開塞露、礦物油或液狀石蠟
(3)鹽類瀉劑  如硫酸鎂、鎂乳,這類藥可引起嚴重不良反應,臨床應慎用。
(4)滲透性瀉劑  常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。適用於糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時治療措施,是對容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇。
(5)刺激性瀉劑  包括含蒽醌類的植物性瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈)、酚酞蓖麻油、雙酯酚汀等。刺激性瀉劑應在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無效時才使用,有的較為強烈,不適於長期使用。蒽醌類瀉劑長期應用可造成結腸黑便病或瀉藥結腸,引起平滑肌的萎縮和損傷腸肌間神經叢,反而加重便秘,停藥後可逆。
(6)促動力劑  莫沙必利、伊托必利有促胃腸動力作用,普盧卡比利可選擇性作用於結腸,可根據情況選用。
3.器械輔助
如果糞便硬結,停滯在直腸內近肛門口處或患者年老體弱、排便動力較差或缺乏者,可用結腸水療或清潔灌腸的方法。
4.生物反饋療法
可用於直腸肛門、盆底肌功能紊亂的便秘患者,其長期療效較好。生物反饋治療可訓練患者在排便時鬆弛盆底肌肉,使排便時腹肌、盆底肌群活動協調;而對便意閾值異常的患者,應重視對排便反射的重建和調整對便意感知的訓練。訓練計劃並無特定規範,訓練強度較大,但安全有效。對於盆底功能障礙患者,應優先選擇生物反饋治療,而不是手術。
5.認知療法
重度便秘患者常有焦慮甚至抑鬱等心理因素或障礙的表現,應予以認知療法,使患者消除緊張情緒,必要時給予抗抑鬱、抗焦慮治療,並請心理專科醫師協助診治。
6.手術治療
對嚴重頑固性便秘上述所有治療均無效,若為結腸傳輸功能障礙型便秘、病情嚴重者可考慮手術治療,但手術的遠期效果尚仍存在爭議,病例選擇一定要慎重。在便秘這個龐大的病癥群中,真正需要手術治療的還是屬於極少數。

便秘預防

1.避免進食過少或食品過於精細、缺乏殘渣、對結腸運動的刺激減少。
2.避免排便習慣受到干擾:由於精神因素、生活規律的改變、長途旅行過度疲勞等未能及時排便的情況下,易引起便秘。
3.避免濫用瀉藥:濫用瀉藥會使腸道的敏感性減弱,形成對某些瀉藥的依賴性,造成便秘。
4.合理安排生活和工作,做到勞逸結合。適當的文體活動,特別是腹肌的鍛煉有利於胃腸功能的改善,對於久坐少動和精神高度集中的腦力勞動者更為重要。
5.養成良好的排便習慣,每日定時排便,形成條件反射,建立良好的排便規律。有便意時不要忽視,及時排便。排便的環境和姿勢儘量方便,免得抑制便意、破壞排便習慣。
6.建議患者每天至少喝6杯250毫升的水,進行中等強度的鍛煉,並養成定時排便的習慣(每天2次,每次15分鐘)。睡醒及餐後結腸的動作電位活動增強,將糞便向結腸遠端推進,故晨起及餐後是最易排便的時間。
7.及時治療肛裂、肛周感染、子宮附件炎等疾病,瀉藥應用要謹慎,不要使用洗腸等強烈刺激方法。