良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病概述

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病(BLAG)於1977年由Saldana等提出,它是一種類似Wegener肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫病的疾病,其病變存在於皮膚呼吸道皮膚病變主要表現為慢性反覆發作的脂膜炎。根據近20年來的國內外有關文獻報告發病率較低,也無明顯的地域及季節分佈特點。此病屬於良性病變,預後良好,經治療痊愈後的病例長期隨診均無病存活。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病病因

病因不明。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病臨床表現

本病以男性多見,發病年齡31~74歲,平均為57歲。大多數典型病例的損害和經過類似急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹,不同之處是損害較大,數目較少和壞死傾向較大。原發皮損為紅色丘疹,直徑可達約1釐米,可進展為丘疹水皰性、丘疹膿皰性或出血性,數日數周後,錶面壞死。典型損害可在8周內自愈。大多數傾向慢性,不經治療,新的損害不斷出現,因而不同時期的皮損可同時存在。損害治愈後遺留痘瘡樣、色素沉著或色素減退性瘢痕。自覺癥狀輕微。10%~20%的淋巴瘤樣丘疹病患者可發展為CD30皮膚T細胞淋巴瘤或Hodgkin病。除皮膚病變外,肺外受侵罕見。患者無特異性的臨床表現,初期有全身乏力不適,繼而出現發熱咳嗽胸悶等癥狀,咯血較其他肉芽腫性疾病罕見,胸片中80%病例肺部可見大小不等的多發結節樣陰影,約20%病例胸片為孤立性結節或浸潤性病竈,部分病例可見空洞改變;患者血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高,個別病例血中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性,抗體類型與Wegener肉芽腫類似,屬於C-ANCA。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病檢查

組織病理檢查:組織學上對本病有診斷價值。真皮呈楔形、斑片狀或血管周圍浸潤。較大損害浸潤可占據整個真皮。浸潤可累及表皮,伴炎症細胞親表皮性。損害進展時,可發生表皮壞死及糜爛。真皮血管可見纖維蛋白沉積,偶可見淋巴細胞血管炎。真皮浸潤細胞由淋巴細胞、嗜酸性白細胞和中性粒細胞和較大的單核細胞構成。可見非典型性大或小的淋巴樣細胞,占浸潤細胞的50%以上。組織學上損害可分為A型和B型兩型。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病診斷

根據臨床表現,皮損特點,組織病理特征性,免疫組化檢查等。BLAG的確診有賴於肺活檢,病理檢查可見肺泡結構消失,其內有邊界不清的肉芽腫,血管炎以血管為中心和侵入血管的細胞浸潤性損害為主,浸潤細胞有正常淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞樣及漿細胞樣細胞、網狀內皮細胞,異形細胞的形態呈有絲分裂,與淋巴增生性疾病相同,偶見大的淋巴細胞。部分小血管可因淋巴細胞浸潤後阻塞而引起肺局部栓塞和壞死,但此類情況很少見。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病鑒別診斷

本病需要與淋巴瘤樣肉芽腫、Wegener肉芽腫病等相鑒別,缺乏壞死改變是本病與Wegener肉芽腫的主要鑒別點。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病治療

一般不需治療。尚無證據證明治療能防止繼發性淋巴瘤的發展。但如患者有癥狀需要治療和治療副作用較少時,亦可適當治療。BLAG的治療與其他肉芽腫性疾病類似,即需要應用免疫抑製劑糖皮質激素聯合治療,所不同的是通過此類治療,患者可獲得一次性痊愈而且不需要反覆治療,據報告有一組病例經治療痊愈後隨診11~24年均正常存活且疾病再未發作。
(一)對症治療
BLAG患者的對症治療常常是針對其合併症的處理,例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困難等。
1.咯血
BLAG患者咯血較少見,一般屬於中、小量的咯血,臨床可以應用酚磺乙胺氨甲苯酸氨甲環酸加入葡萄糖液中靜滴,也可肌內註射卡巴克洛及K族維生素,嚴重病例可靜滴和(或)肌註巴曲酶,一般無需應用腦垂體後葉素及輸新鮮全血;自然,在治療原發病過程中應用免疫抑製劑和激素時上述治療療效更佳。
2.肺部感染
BLAG患者合併肺部感染者常見,尤其是在應用細胞毒性藥物和激素時,有些病例即因感染出現癥狀而入院。入院時感染多為社會獲得性,隨著針對BLAG治療的應用,感染則逐漸轉為院內獲得性的細菌或真菌感染,感染的治療應遵循梯級用藥的原則,在病原菌未明時,應選擇廣譜抗生素,一旦確定了病原菌,則應根據藥敏試驗結果選用針對性的抗生素或抗真菌藥。
(二)針對性治療
BLAG的針對性治療經歷了一個探索的過程。起初根據肺間質疾病的治療經驗,單純應用潑尼松等激素治療,病情也能獲得緩解但不能痊愈,且易反覆,副作用多。後根據其病理特點,用抗腫瘤細胞毒性藥物如苯丁酸氮芥硫唑嘌呤治療,取得了良好的效果,被定為BLAG的基本治療。目前的治療包括以下幾點。
1.輕、中度病例
單獨口服細胞免疫抑製劑即可,主要是烷化劑
(1)苯丁酸氮芥  商品名瘤可寧(LEUKERAN)本品對淋巴組織有較高的選擇性抑製作用,使用方法:口服:早飯前1h或晚飯後2h服用,持續服用至療效出現後1周開始減量,這一過程約需要1~3個月。
(2)硫唑嘌呤  通常不作為首選藥物,在患者不能耐受苯丁酸氮芥或單用皮質激素無法控制時使用。用法:口服,連用1~3個月後改維持量,維持治療6~12個月。
2.中、重度病例
需免疫抑製劑與皮質激素聯合應用。常用組合為環磷酰胺、潑尼松。用法如下:
(1)環磷酰胺  口服,應用3~6個月。病情緩解後仍應維持治療至滿1年,劑量遞減,每2~3個月減25mg。
(2)潑尼松  口服,見效後則應逐月遞減,至6個月時減量。
(3)維持治療  對環磷酰胺不耐受的患者維持治療可改為硫唑嘌呤、潑尼松,維持應用6~12個月。

良性淋巴細胞血管炎和肉芽腫病預後

典型損害可在8周內自愈。損害治愈後遺留痘瘡樣、色素沉著或色素減退性瘢痕。