支氣管哮喘

支氣管哮喘概述

支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎症為特征的異質性疾病,這種慢性炎症與氣道高反應性相關,通常出現廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限,導致反覆發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,強度隨時間變化。多在夜間和(或)清晨發作、加劇,多數患者可自行緩解或經治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時,隨病程的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。

支氣管哮喘病因

1.遺傳因素
個體過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關,哮喘患者親屬患病率高於群體患病率,並且親緣關係越近,患病率越高;患者病情越嚴重,其親屬患病率也越高。
2.變應原
(1)室內外變應原  塵蟎是最常見、危害最大的室內變應原,是哮喘在世界範圍內的重要發病原因,塵蟎存在於皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。真菌亦是存在於室內空氣中的變應原之一,特別是在陰暗、潮濕以及通風不良的地方。常見的室外變應原:花粉與草粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原,其他如動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物。
(2)職業性變應原  常見的變應原有穀物粉、麵粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素青黴素、頭孢霉素)、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。
(3)藥物及食物  阿司匹林、普奈洛爾(心得安)和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原。此外,魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物亦可誘發哮喘。
3.促發因素
常見空氣污染、吸煙、呼吸道感染,如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染、妊娠以及劇烈運動、氣候轉變;多種非特異性刺激如:吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等都可誘發哮喘發作。此外,精神因素亦可誘發哮喘。

支氣管哮喘臨床表現

發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性咳嗽、胸悶。嚴重者被迫採取坐位或呈端坐呼吸乾咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出現發紺等,有時咳嗽是唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。有的青少年患者則以運動時出現胸悶、咳嗽及呼吸困難為唯一的臨床表現(運動性哮喘)。哮喘癥狀可在數分鐘內發作,經數小時至數天,用支氣管舒張劑緩解或自行緩解。某些患者在緩解數小時後可再次發作。夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的特征之一。

支氣管哮喘檢查

1.體檢
發作期胸部呈過度充氣狀態,胸廓膨隆,叩診呈過清音,多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音,呼氣音延長。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體徵。緩解期可無異常體徵。
2.實驗室和其他檢查
(1)血液常規檢查  部分患者發作時可有嗜酸性粒細胞增高,但多數不明顯,如併發感染可有白細胞數增高,分類嗜中性粒細胞比例增高。
(2)痰液檢查塗片 可見較多嗜酸性粒細胞,如合併呼吸道細菌感染,痰塗片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助於病原菌的診斷及指導治療。
(3)肺功能檢查  緩解期肺通氣功能多數在正常範圍。在哮喘發作時,由於呼氣流速受限,呼氣流速指標均顯著下降,表現為第一秒用力呼氣量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)(1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)、以及最高呼氣流量(PEF)均減少。肺容量指標可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加,殘氣占肺總量百分比增高。經過治療後可逐漸恢復。病變遷延、反覆發作者,其通氣功能可逐漸下降。
(4)血氣分析  哮喘嚴重發作時由於氣道阻塞且通氣分佈不均,通氣/血流比值失衡,可致肺泡 - 動脈血氧分壓差(A-aDO2)增大;可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由於過度通氣可使PaCO2下降,pH值上升,表現呼吸性鹼中毒。如重症哮喘,病情進一步發展,氣道阻塞嚴重,可有缺氧及CO2瀦留,PaCO2上升,表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯,可合併代謝性酸中毒
(5)胸部X線檢查  早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態;在緩解期多無明顯異常。如併發呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。同時要註意肺不張氣胸縱隔氣腫等併發症的存在。
(6)特異性過敏原的檢測  哮喘患者大多伴有過敏體質,對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結合病史有助於對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應防止發生過敏反應。
(7)其他  可以酌情做皮膚過敏原測試、吸入過敏原測試、體外可檢測患者的特異性IgE等。

支氣管哮喘診斷

對於有典型癥狀和體徵的患者,除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽後,可作出臨床診斷;對不典型病例,應作支氣管舒張或激發試驗,陽性者可確診。

支氣管哮喘鑒別診斷

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難
多見於老年人。原因有:高血壓、冠狀動脈硬化二尖瓣狹窄慢性腎炎等,發作以夜間陣發性多見。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,嚴重者有發紺,面色灰暗,冷汗,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發作相似。患者除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,並有典型的肺底濕啰音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。肺部有肺水腫徵象,血管陰影模糊。由於肺水腫,葉間隔變闊,葉間隔線可下移至基底肺葉,對鑒別有幫助。
2.慢性阻塞性肺疾病
多見於中老年人,有慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史,有肺氣腫體徵,兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將慢性阻塞性肺疾病與哮喘區分有時十分困難,用支氣管舒張劑、口服或吸入激素作治療性診斷可能有所幫助,有時兩者可同時存在。
3.變態反應性肺浸潤
這是一組肺嗜酸細胞浸潤的疾病,包括單純性嗜酸細胞性肺炎、遷延性嗜酸細胞肺炎、哮喘性嗜酸細胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細胞增多症及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘癥狀,特別是哮喘性嗜酸細胞性肺炎尤為明顯。該病可見於任何年齡,大多數與下呼吸道細菌感染有關。患者對曲黴菌呈過敏狀態,故又名過敏性支氣管肺曲菌病。患者常有發熱,胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影,可自行消失或反覆再發。肺組織活檢有助於鑒別。
4.氣管、主支氣管肺癌
由於癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞,出現咳嗽或喘息,甚至伴哮鳴音。但患者通常無哮喘發作史,咯痰可帶血,喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為局限性,平喘藥物治療無效。只要考慮到本病,進一步做胸部X線檢查、CT、痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

支氣管哮喘治療

目前尚無特效的治療辦法,但堅持長期規範化治療可使哮喘癥狀得到良好控制,減少複發甚至不再發作。
1.治療目標
(1)完全控制癥狀;
(2)預防疾病發作或病情加劇;
(3)肺功能接近個體最佳值;
(4)活動能力正常;
(5)提高自我認識和處理急性加重的能力,減少急診或住院幾率;
(6)避免藥物的不良反應
(7)防止不可逆性氣道阻塞;
(8)預防哮喘引起死亡。
2.哮喘防治基本臨床策略
(1)長期抗炎治療是基礎的治療,首選吸入激素。常用吸入藥物有倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(momethasone)等,後二者生物活性更強,作用更持久。通常需規律吸入一周以上方能生效。
(2)應急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動劑。β2激動劑主要通過激動呼吸道的β2受體,激活腺苷酸環化酶,使細胞內的環磷酸腺苷(cAMP)含量增加,游離Ca2+減少,從而鬆弛支氣管平滑肌,是控制哮喘急性發作的首選藥物。
(3)規律吸入激素後病情控制不理想者,宜加用吸入長效β2激動劑,或緩釋茶鹼,或白三烯調節劑(聯合用藥);亦可考慮增加吸入激素量。
(4)重症哮喘患者,經過上述治療仍長期反覆發作時,可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發作處理,給予大劑量激素等治療,待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常後2至4天后,逐漸減少激素用量。部分患者經過強化治療階段後病情控制理想。
3.綜合治療的治療措施
(1)消除病因和誘發原因。
(2)防治合併存在的疾病,如:過敏性鼻炎反流性食管炎等。
(3)免疫調節治療。
(4)經常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫囑的依從性。

支氣管哮喘預後

哮喘的轉歸和預後因人而異,與正確的治療方案關係密切。兒童哮喘通過積極而規範的治療,臨床控制率可達95%。輕症容易恢復,病情重,氣道反應性增高明顯,或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長期發作而併發慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心臟病者,預後不良。

支氣管哮喘哮喘的教育與管理

哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少複發、提高患者生活質量的重要措施,醫生應為每位初診哮喘患者制定防治計劃,使患者瞭解或掌握以下內容:
1.相信通過長期、適當、充分的治療,完全可以有效地控制哮喘發作;
2.瞭解哮喘的激發因素,結合每個人具體情況,找出各自的促激發因素,以及避免誘因的方法;
3.簡單瞭解哮喘的本質及發病機制;
4.熟悉哮喘發作的先兆表現及相應的處理辦法;
5.學會在家中自行監測病情變化,併進行評定,重點掌握峰流速儀的使用方法,有條件的可記錄哮喘日記;
6.學會哮喘發作時進行簡單的緊急自我處理辦法;
7.瞭解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法及不良反應;
8.掌握不同吸入裝置的正確用法;
9.知道什麼情況下應去醫院就診;
10.與醫生共同制定出防止哮喘複發,保持長期穩定的方案。