斷指再植

斷指再植概述

斷肢再植是將完全或不完全斷離的指體,在光學顯微鏡的助視下,將斷離的血管重新吻合,徹底清創,進行骨、神經、肌腱及皮膚的整復術,術後進行各方面的綜合治療,以恢復其一定功能的精細手術。斷指再植的能否成功關鍵在血管能否接通。

斷指再植手術指徵

1.斷離拇指再植  
拇指在發揮手部功能中最為重要,在再植時應優先予以考慮,儘力爭取早期修複拇指。斷離拇指條件不好時,可採用斷離的示指移位再植於拇指上,示指橈神經血管束轉移或行血管移植後給予再植或再造拇指。
2.其餘4個手指的再植  
從功能角度看,食、中指較重要,對於有條件再植的斷離食、中指應設法再植。其他手指除職業或其他一些因素特殊需要外,一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活後指關節的活動範圍的限制,將影響整個手的功能發揮。
3.末節斷離的再植 
主要是指遠側指間關節以遠的手指斷離,因為喪失末節對手的功能影響不大,因而不主張再植,況且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼於患者的某些特殊職業的功能需要,心理和美容上的要求,也可試行再植。
4.某些液體浸泡的手指再植  
錯誤地將斷指浸泡於低滲、等滲、高滲或某些消毒液中,或者保存不妥,冰塊融化後冰水浸入。由於細胞半透膜的作用,低滲液使細胞水腫而膨脹,高滲液使細胞脫水,某些消毒液,如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內皮細胞和其他組織的細胞。根據其種類、濃度和浸泡時間的長短的不一,損傷程度不一,也對存活有不同的影響。條件允許可試行再植。
5.腕掌部毀損性損傷的處理  
腕掌部或連同前臂遠段的嚴重的損傷或斷離,而遠部的幾個手指尚完好,此時可將壓爛的腕掌部剔除,徹底清創後,選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨,進行對掌位再植。

斷指再植禁忌證

1.患有全身性疾病,體質差,或併發有嚴重的臟器損傷,不允許長時間進行手術者不宜再植。
2.斷指伴有多發性骨折或嚴重軟組織損傷者。
3.手指血管床完整性破壞程度嚴重如由擠壓傷引起的手指斷離,表現為手指兩側皮下瘀血,即使接通血管,因軟組織廣泛滲血,血栓形成,再植手指仍難存活。
4.再植時限過分超過,組織已發生變性,則不宜再植。未經冷藏,斷指缺血24小時仍可能再植存活,如傷後即予冷藏處理,再植時限可延長至30小時以上。但是缺血時間越短,則再植存活率越高,反之,缺血時間越長,再植存活率越低。

斷指再植手術程序

斷指再植手術的一般過程,對於再植手術一般的操作方法和原則在很多方面類同於斷肢再植手術。
1.麻醉
一般用臂叢阻滯麻醉,必要時採用連續高位硬膜外麻醉,個別情況也有應用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內麻醉。
2.清創
註意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經切除,強調顯微鏡下的清創。    
3.骨與關節的固定
整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm,不整齊的損傷根據清創的情況給予相應的骨斷端的切除。用直徑1mm的不鏽鋼針1枚作髓腔內固定,或用2枚不鏽鋼針作交叉固定骨折,也有用微型螺絲固定或骨釘髓內固定的方法。經過關節的斷指,用2根相同粗細的克氏針作早期行關節融合術或掌指關節早期關節成形術。
4.肌腱縫合
伸肌腱常用2—0或3—0的絲線間斷縫合,近節斷離時,應同時縫合伸肌腱的中央部與側索,中節則縫合側索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中,可用3—0的尼龍線,採取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合,外周7—0尼龍線間斷縫合。註意切除指淺屈肌腱,並應將屈肌腱腱鞘切除1cm。
5.血管縫合
原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈,然後再縫指動脈。指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻,針距可較動脈寬些。指背靜脈縫合完畢,該處的軟組織或皮膚應縫合數針保護血管免於乾燥和損傷。外膜與修剪動脈斷口後,松去血管夾,其近側斷口應有良好的噴血才能縫合動脈,動脈良好縫合後,放去阻斷的血管夾,吻合口遠側的動脈可看到充盈和搏動,再植手指的遠端血供良好,皮色由蒼白轉為紅潤,皮膚溫度升高。說明血液循環已重建成功。此時應將未縫接的動、靜脈一一結扎,防止手術滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成,而影響靜脈迴流和動脈血供,並容易發生感染,要註意感染的問題。
血管缺損的修複以指動脈缺損比較多見。解決方法有:①交叉吻合法;②鄰指動脈轉移。③動脈移植。④指靜脈移植。
6.神經縫合
手指神經為單純感覺纖維,只要有良好的對合即能迅速再生,得到較滿意的恢復,故應盡可能一期修複。
7.皮膚縫合
一般採用間斷縫合,不要縫得過密過緊和內外翻,以免壓迫血管。應避開縫接的靜脈和動脈。

斷指再植術後處理

1.再植術後的常規處理
(1)隔離護理,安置患者於特殊隔離病室,保持20~25℃室溫及一定的濕度,嚴格消毒隔離制度。
(2)抬高肢体。
(3)局部加溫。
(4)觀察再植手指血循環,有色澤、彈性、皮溫、毛細血管充盈時間等。
(5)應用擴張周圍血管的藥物,常用妥拉蘇林、罌粟鹼等。
(6)預防感染和常規破傷風
2.全身應用抗凝藥物
斷指再植術後,是否應用全身抗凝藥物,至今尚有爭論,在常規應用,認為抗凝治療有助於減少或防止吻合血栓形成。事實上精良的血管縫合技術最為重要。目前,一般應用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痙藥物即可。只有當血管損傷嚴重或手術探查取出血栓,或作血管移植的情況才慎重地應用肝素等的抗凝治療。