充血性心力衰竭

充血性心力衰竭概述

心力衰竭是由於心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能滿足機體代謝的需要,組織、器官血液灌註不足,同時出現肺循環和或體循環淤血,是各種心臟病發展到嚴重階段的臨床綜合徵,也稱為充血性心力衰竭(CHF)。其特點是左室肥厚或擴張,導致神經內分泌失常、循環功能異常,出現典型臨床癥狀:呼吸困難、體液瀦留、乏力(特別是運動時)。在疾病發展過程中,臨床癥狀可以有顯著變化,也可能與心功能狀況不相符。如果不治療或治療不及時,心功能不全的癥狀會不斷加重。

充血性心力衰竭病因

大多數患者有心臟病的病史,有效治療病因可改善心衰預後。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者主要病因,而風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等病致年輕者心衰多見。冠心病是收縮性心衰最常見病因,積極血運重建可以防止心衰發展和惡化;高血壓是舒張性(或射血分數正常)心衰常見病因,積極控制血壓極其重要,否則心衰進展較快,誘發急性心衰。

充血性心力衰竭臨床表現

1.呼吸困難和乏力
多數心力衰竭病人因運動耐力下降而出現呼吸困難或乏力癥狀而就醫。休息狀況下,嚴重者也有癥狀,還可以出現夜間憋醒。
2.下肢水腫
患者可能出現體液瀦留癥狀,如腿部或腹部水腫等,並以此為首要或惟一癥狀就醫。這些病人的運動耐量降低是逐漸發生的。
3.無癥狀或其他心臟病或非心臟病所致的癥狀
在檢查急性心肌梗死心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病等其他疾病時,才發現這些病人有心臟擴大或功能不全表現。
4.心衰加重的早期表現
左心功能降低的早期徵兆是:在原來心功能正常時,出現不明原因的疲乏或運動耐力降低以及心率增加15~20次/分。繼續發展則出現睡覺需用枕頭抬高頭部、勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難等;查體可見左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律,兩肺尤其肺底部有濕啰音,還可有乾啰音哮鳴音,提示左心功能障礙。
5.急性肺水腫
起病急,病情發展迅速。突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安伴有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分;頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰;聽診心率快,心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿佈濕啰音和哮鳴音。

充血性心力衰竭檢查

1.心電圖
常可發現原發疾病。
2.X線檢查
可見肺淤血及肺水腫。
3.超聲心動圖
可瞭解心髒的結構、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調;可測左室射血分數(LVEF)。
4.動脈血氣分析
監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。
5.實驗室檢查
包括血常規及血生化檢查,如電解質、肝功、腎功、血糖白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心衰標誌物
臨床上診斷心衰的公認的、客觀指標是B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。

充血性心力衰竭診斷

有高血壓、冠心病等基礎心血管病的病史,有休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水腫的典型癥狀,有心動過速、心腔擴大、第三心音心臟雜音呼吸急促肺部啰音胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的典型體徵,有超聲心動圖異常、左室增大、左室收縮末期容量增加、LVEF≤45%、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高及心臟結構或功能異常的客觀證據。
紐約心臟協會NYHA對慢性心力衰竭嚴重程度的分級為:Ⅰ級,日常活動無心衰癥狀;Ⅱ級,日常活動出現心衰癥狀(呼吸困難、乏力);Ⅲ級,低於日常活動出現心衰癥狀;Ⅳ級,在休息時出現心衰癥狀。

充血性心力衰竭治療

心力衰竭的常規治療為利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑三類藥物的聯合使用,地高辛作為第四類聯用的藥物,以進一步改善癥狀、控制心率等。醛固酮受體拮抗劑則應用於重度心衰患者。
1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險因素,用抗血小板和他汀類調脂藥物治療,進行冠心病二級預防
2.改善癥狀
根據病情調整利尿劑、洋地黃、硝酸酯的使用;
3.神經內分泌抑製劑
應從小劑量逐漸增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量;
4.藥物反應監測
①水鈉瀦留消退後可逐漸減少利尿劑用量,或小劑量維持,同時預防低鉀血症,限制鈉鹽攝入量(<3g/天)。檢測利尿劑效果和調整劑量的最可靠指標是每日體重的變化,可以早期發現體液瀦留。②對於失代償期患者出院後,將靜脈使用正性肌力藥物改用地高辛(老年患者0.125mg/d)。反覆出現心衰者,若停地高辛,導致心衰加重。若出現厭食、噁心、嘔吐癥狀,應當停用地高辛或監測地高辛濃度。③每1~2周增加ACEI(或ARB)劑量,註意監測血鉀、血壓和血肌酐水平,當血肌酐升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血症(>5.5mmol/L)或低血壓(收縮壓<90mmHg)時,應停用ACEI(或ARB)。④對於病情穩定、無體液瀦留、心率≥60次/分鐘者,每2周增加β受體阻滯劑的用量,心率<55次/分鐘或伴有眩暈等癥狀,則應減量。
5.監測頻率
患者每天應自測血壓、心率、體重並記錄。出院後每兩周複診一次,觀察癥狀、體徵變化並作血液生化複查,據此調整藥物種類和劑量。病情穩定3個月後,可每月複診一次。

充血性心力衰竭預防

治療慢性心衰還須患者配合,提高其依從性。
1.瞭解不同時期的治療目標,定期複診,遵醫囑,合理用藥
2.瞭解心衰的基本知識,出現問題及時就診:體重增加、下肢水腫、疲乏、運動耐受性降低(活動後氣急)、心率加快(靜息增加≥15~20次/分鐘)或過緩(≤55次/分鐘)、持續性血壓降低或增高(>130/80mmHg)、心律不齊等。
3.根據病情,掌握調整利尿劑的方法。
4.每日測體重,限鹽、限水(每日液體<2升)、戒煙、限酒。避免勞累、情緒激動、精神緊張等應激狀態。適當運動,每日步行30分鐘,每周堅持5~6天,並逐步加量。避免感冒、呼吸道感染及其他各種感染。禁止擅自加用非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常其他藥物。