產後出血

產後出血概述

後24小時內出血量超過500mL者稱為產後出血,80%發生在產後2小時內。晚期產後出血是指分娩24小時以後,在產褥期內發生的子宮大量出血,多見於產後1~2周。產後出血是分娩期嚴重的併發症,是導致孕產婦死亡的四大原因之一。在我國產後出血近年來一直是引起孕產婦死亡的第一位原因,特別是在邊遠落後地區這一情況更加突出。產後出血的發病率占分娩總數的2%~3%,由於測量和收集出血量的主觀因素較大,實際發病率更高。

產後出血病因

的發病原因依次為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合併存在,也可以互為因果。
1.宮縮乏力
是產後出血最常見的原因,占70%。子宮肌纖維的解剖分佈是內環、外縱、中交織。正常情況下,胎兒娩出後,不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對血管的有效壓迫作用而發生產後出血。常見的因素有:①全身因素:產婦因對分娩過度恐懼而極度緊張,尤其對陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協調或宮縮乏力。此種情況在臨產後可能需要使用鎮靜劑及麻醉劑等將引增加產後宮縮乏力而引起產後出血;②產科因素:產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭,或產程過快,均可引起子宮收縮乏力;羊水過多巨大兒多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展,產後肌纖維縮復能力差,多次分娩而致子宮肌纖維受損,均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴重貧血、宮腔感染等產科併發症及合併症使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力;③子宮因素:子宮肌纖維發育不良,如子宮畸形子宮肌瘤等。
2.胎盤因素
占產後出血原因的20%左右。根據胎盤剝離情況,胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產後出血。胎盤滯留:胎盤在胎兒娩出後30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當或粗暴按摩子宮等,刺激產生痙攣性宮縮,在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環,將剝離的胎盤嵌閉於宮腔內引起胎盤滯留;宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段,也可以致胎盤雖已剝離而滯留於宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產後出血,且血塊多聚於子宮腔內,進而引起宮腔增大致宮縮乏力,如果不及時處理則形成惡性循環並導致嚴重後果;胎盤粘連發生的原因主要與操作手法不當有關。如胎兒娩出後過早或過重按摩子宮,干擾了子宮的正常收縮和縮復,致胎盤部分剝離,剝離面血竇開放而出血過多;也可由於既往多次刮宮或宮腔操作使,使子宮內膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。
3.軟產道裂傷
軟產道裂傷包括會陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素:外陰組織彈性差,外陰、陰道炎症改變;急產、產力過強,巨大兒;陰道手術助產;軟產道檢查不仔細,遺漏出血點。縫合、止血不徹底等。
4.凝血功能障礙
常見原因有胎盤早剝羊水栓塞死胎妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙,少數由原發性血液疾病如血小板減少症、白血病再生障礙性貧血或重症病毒性肝炎等引起。
5.子宮內翻
少見,多因第三產程處理不當造成,如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。[1]

產後出血臨床表現

多發生在胎兒娩出後2小時內,可發生在胎盤娩出之前、之後或前後兼有。陰道流血可為短期內大出血,亦可長時間持續少量出血。一般為顯性,但也有隱性出血者。
臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血,若失血過多可併發彌散性血管內凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合併貧血與否而不同。短期內大出血,可迅速出現休克。需要註意在休克早期由於機體內的代償機制患者生命體徵如脈搏血壓等可能均在正常範圍內,但此時仍需要嚴密監測,對風險因素進行早期識別,評估出血量併進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視,這樣失去了最佳救治時機。此外,如產婦原已患貧血,即使出血不多,亦可發生休克,且不易糾正。因此,對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析,以免延誤搶救時機。

產後出血檢查


(1)紅細胞:急性失血後紅細胞的改變因時間而異,在出血早期,單位體積內的紅細胞和血紅蛋白濃度並不下降;甚至反可稍見增多;急性失血後2~3天,血細胞比容和血紅蛋白濃度才逐漸下降,這種變化在出血後的2~3天最為顯著,貧血是正常細胞和正常色素性。
(2)白細胞:急性失血後2~5h內白細胞迅速增加,可達(10~20)×l09/L,最高可達35×109/L,分類計數顯示增加的白細胞主要是中性粒細胞,並可見核左移現象。
(3)血小板:在出血時或出血後的短時間內,血小板數,凝血時間和血漿纖維蛋白原可暫時性低下,出血停止後15min左右即恢復正常,其後血小板數迅速上升,1~2h內血小板數即可達500×109/L,甚至1000×109/L,如果發生嚴重休克則可出現彌散性血管內凝血(DIC)。
2.骨髓象
急性失血後第2天,骨髓即可呈增生象,5天后幼紅細胞增生達高峰,粒紅比例可呈1∶1或粒紅比例倒置,幼紅細胞形態正常,以中幼紅細胞居多數,在出血停止後10~14天,幼紅細胞增生象基本消失,鐵染色顯示骨髓中細胞外鐵大多消失,鐵粒幼細胞明顯減少或消失,上述儲存鐵不足表現常在急性失血性貧血後期出現。

產後出血診斷

出血的關鍵在於對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有:容積法;稱重法;面積法;休克指數等。出血量測量不准確將喪失產後出血的最佳搶救時機。突然大量的產後出血易得到重視和早期診斷,而緩慢的持續少量出血(如軟產道裂傷縫合時間長)和未被髮現的血腫常常是延誤診治的重要原因。
根據陰道出血時間、數量和胎兒、胎盤娩出的關係,可初步判斷造成產後出血的原因。幾種原因常常互為因果。

產後出血治療

的處理原則為針對病因,迅速止血,補充血容量、糾正休克及防治感染。
1.止血
子宮收縮乏力性出血,加強宮縮是最迅速有效的止血方法。
(1)去除引起宮縮乏力的原因  改善全身狀況,導尿緩解膀胱過度充盈。
(2) 按摩子宮  腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止後,還須間歇性均勻節律的按摩,以防子宮再度鬆弛出血。必要時需要雙手按摩子宮,可置一手於陰道前穹隆,頂住子宮前壁,另有一手在腹部按壓子宮後壁,同時進行按摩。按摩手法應輕柔、有節奏地進行,切忌持續長時間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導致無效。
(3)宮縮劑  ①縮宮素為預防和治療產後出血的一線藥物。給藥速度應根據患者子宮收縮和出血情況調整。靜脈滴註能立即起效,但半衰期短,故需持續靜脈滴註。如果催產素受體過飽和後不發揮作用,因此24小時內總量應控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物(15-基PGF2α),引起全子宮協調有力的收縮。哮喘心臟病青光眼患者禁用,高血壓患者慎用。常見副反應為噁心、嘔吐腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物,引起全子宮有力收縮,但米索前列醇副反應較大,噁心、嘔吐、腹瀉、寒戰體溫升高較常見;高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全者慎用,青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。
(4)宮腔填塞  以上治療無效時,為保留子宮或為減少術前失血,可行宮腔填塞紗布壓迫止血。註意自宮底及兩側角向宮腔填塞,要塞緊填滿,不留空隙,以達到壓迫止血的目的。如出血停止,紗條可於24~48小時後取出。填塞後需用抗生素預防感染,取出前應註射宮縮劑。
(5)B-Lynch縫合 適用於宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產後出血,手法按摩和宮縮劑無效並有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性,應用可吸收線縫合。B-Lynch術後併發症的報道較為罕見,但有感染和組織壞死的可能,應掌握手術適應證。
(6)結扎雙側子宮動脈上、下行支及髂內動脈  妊娠時90%的子宮血流經過子宮動脈,結扎雙側上、下行支及髂內動脈,出血多被控制。以上措施均可保留子宮,保留生育機能。
(7)壓迫腹主動脈  出血不止時,可經腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈,亦可經子宮後壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時,可誘發宮縮減少出血。獲得暫時效果,為採取其他措施爭得時間。
(8)經導管動脈栓塞術(TAE)  局麻下經皮從股動脈插管造影,顯示髂內動脈後,註射一種能被吸收的栓塞劑,使髂內動脈栓塞從而達到止血目的。操作所耗時間與操作者熟練程度有關。
(9)子宮切除  是控制產科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果,出血未能控制,為輓救生命在輸血、抗休克的同時,即行子宮次全或全子宮切除術
2.軟產道損傷所致出血
在充分暴露軟產道的情況下,查明裂傷部位,註意有無多處裂傷。縫合時儘量恢複原解剖關係,並應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm,即使無活動出血,也應當進行縫合。血腫應切開,清除積血,縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血,24~48小時後取出。小血腫可密切觀察,採用冷敷、壓迫等保守治療。
如子宮內翻及時發現,產婦無嚴重性休克或出血,子宮頸環尚未縮緊,可立即將內翻子宮體還納(必要時可麻醉後還納),還納後靜脈點滴縮宮素,直至宮縮良好後將手撤出。由於產婦疼痛劇烈並多有休克表現,臨床中常需在麻醉及生命體徵監測下進行複位。如經陰道還納失敗,可改為經腹部子宮還納術,如果患者血壓不穩定,在抗休克同時行還納術。
對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。
 3.胎盤因素所致出血
(1)胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血  胎兒娩出後超過30分鐘,雖經一般處理胎盤仍未剝離,或伴大出血者,應儘快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離後,檢查胎盤胎膜有殘留者,可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經完全剝離但嵌頓於宮腔內,宮頸口緊、攣縮,可以在麻醉狀態下徒手取出。
(2)胎盤植入或胎盤穿透  已明確胎盤植入者,不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產後大出血。可以根據胎盤植入面積大小及所在醫院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞止血,如果出血過多且經上述方法止血無效,為輓救產婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術。
4.凝血功能障礙所致出血
應在積極救治原發病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子。血小板:血小板低於(20~50)×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用;新鮮冰凍血漿:是新鮮抗凝全血於6~8小時內分離血漿並快速冰凍,幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原;冷沉澱:輸註冷沉澱主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原濃度高於150mg/dL不必輸註冷沉澱。纖維蛋白原:輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L;凝血酶原複合物
5.防治休克
(1)發生產後出血時,應在止血的同時,酌情輸液、輸血,註意保溫,給予適量鎮靜劑等,以防休克發生。出現休克後就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌註以及大出血、感染和再灌註損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合徵(MODS)。因此救治關鍵在於儘早去除休克病因的同時,儘快恢復有效的組織灌註,以改善組織細胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。
(2)低血容量休克的早期診斷對預後至關重要。傳統的診斷主要依據為病史、癥狀、體徵,包括精神狀態改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量心率>100/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標。有研究證實血乳酸和鹼缺失在低血容量休克的監測和預後判斷中具有重要意義。
(3)有效的監測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷,以利於指導和調整治療計劃,改善休克患者的預後。一般臨床監測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態等監測指標。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一。血壓至少維持平均動脈壓(MAP)在60~80mmHg比較恰當。尿量是反映腎灌註較好的指標,可以間接反映循環狀態。當尿量<0.5mL/(kg·h)時,應繼續進行液體複蘇。體溫監測亦十分重要,當中心體溫<34℃時,可導致嚴重的凝血功能障礙。強調在產後出血1000mL左右時,由於機體代償機制可能產婦的生命體徵仍在正常範圍內,不容忽視觀察產婦早期休克表現並及時救治,同時應加強實驗室監測。
(4)在緊急容量複蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體複蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由於5%葡萄糖溶液很快分佈到細胞內間隙,因此不推薦用於液體複蘇治療。
在一般情況下,輸註晶體液後會進行血管內外再分佈,約有25%存留在血管內;而其餘75%則分佈於血管外間隙以補充組織間隙液體丟失量,同時維持組織間隙酸鹼平衡,但過量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克複蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基澱粉白蛋白。在使用安全性方面應關註對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應,並且具有一定的劑量相關性。白蛋白價格昂貴,並有傳播血源性疾病的潛在風險臨床應用較少。
6.輸血治療  
輸血及輸註血製品在低血容量休克中應用廣泛。產後出血、失血性休克時,機體發生自身輸血(即血液重新分佈以保證重要臟器心及腦的供應)和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用。尤其是當機體處於失代償階段時原則上應快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環境的酸鹼平衡,然後最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細胞能夠進行正常的氧合代謝。因為在子宮肌纖維處於嚴重缺血缺氧狀態下對宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎上凝血因子的補充以糾正凝血功能異常也很重要。強調產後出血液體複蘇一定是依據產後出血發生後機體發生的病理生理改變,根據產後出血量及生命體徵監測情況,在規範化液體複蘇治療的基礎上選擇個體化的液體複蘇治療方案。同時應註意及時糾正酸中毒、保護胃腸黏膜屏障功能,維持體溫也是複蘇的關鍵,因此應採取加溫輸血以提高複蘇成功率。
7.預防感染
由於失血多,機體抵抗力下降,加之多有經陰道宮腔操作等,產婦易發生產褥感染,應積極防治。[2]

產後出血預防

產前檢查
對有產後出血、滯產、難產史以及有貧血、產前出血、妊高徵、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時,均應積極做好防治產後出血的準備工作。積極糾正貧血、治療基礎疾病,充分認識產後出血的高危因素,高危孕婦應於分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。
2.產程中識別產後出血高危因素
產程中識別產後出血高危因素,及時干預處理。避免產程過長,註意產婦進食、休息等情況,產程較長的孕婦應保證充分能量攝入,及時排空膀胱,必要時適當應用鎮靜劑、輸液及導尿。第二產程註意控制胎頭娩出速度,避免產道裂傷、出血。手術助產時切忌操作粗暴,以免損傷軟產道。對於產程過長、急產或活躍期至第二產程較快的孕產婦,均應警惕產後出血。及早上臺準備接生,適時應用宮縮劑,恰當按摩子宮,準確計量出血量。
3.積極處理第三產程
第三產程積極干預能有效減少產後出血量。主要的干預措施包括:胎頭娩出隨即前肩娩出後,預防性應用縮宮素。非頭位胎兒可於胎兒全身娩出後、多胎妊娠最後一個胎兒娩出後,預防性應用縮宮素;胎兒娩出後有控制的牽拉臍帶協助胎盤娩出;胎盤娩出後按摩子宮。此外,胎盤娩出後應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,有無副胎盤、有無產道損傷,發現問題及時處理。
4.其他
產後2小時是發生產後出血的高危時段,密切觀察子宮收縮情況和出血量,應及時排空膀胱。產後24小時之內,應囑產婦註意出血情況。產後有出血量增多趨勢的患者,應認真測量出血量,以免對失血量估計不足。[3]
參考資料:
1.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產後出血預防與處理指南(草案):中華婦產科雜誌,2009:44(7).
2.中華醫學會重症醫學分會.低血容量複蘇指南:中國實用外科雜誌,2007:27(8).
3.魏瑗,趙揚玉等.難治性產科出血時子宮切除術和子宮動脈栓塞術的臨床分析:中國婦產科臨床雜誌,2008:9(6).