高顱壓

高顱壓概述

高顱壓(intracranial hypertension),又稱高顱壓綜合徵,是神經科常見的綜合徵,指顱腔內的壓力即腦內壓力增高,一般顱內壓力常用腰椎蛛網膜下腔的腦脊液壓力來表示。臨床上以頭痛嘔吐視乳頭水腫為其主要特征。正常顱內壓是正常人在水平卧位時經腰椎穿刺所測得的壓力,正常成人為80~180mmH2O,兒童為50~100mmH2O。如果壓力超過200mmH2O,一般認為是顱內壓增高。積極防治原發病是最主要的治療措施。

高顱壓病因及常見疾病

1.腦容積增加
(1)腦血管疾病:腦栓塞、腦血栓形成高血壓性腦出血等。
(2)急性顱腦損傷:顱腦外傷後的腦挫裂傷、腦內出血、顱腦手術等腦細胞損傷後周圍組織水腫可導致腦容積增加。
(3)感染:各種腦炎(細菌性腦炎、病毒性腦炎、結核性腦炎)、腦膿腫肉芽腫,以及腦寄生蟲病(如腦囊蟲病血吸蟲病弓形蟲病)等。
(4)顱內腫瘤:腦膠質細胞瘤腦膜瘤星形細胞瘤、轉移瘤等的占位效應。
(5)其他:如高熱驚厥,尤其是嚴重和持久的高熱驚厥,急性腦缺氧癲癇持續狀態,以及中暑水中毒等。全身性疾病如妊娠高血壓綜合徵,尿毒症,營養、代謝性疾病,呼吸、心搏驟停等均能引腦水腫。
(6)原因不明:良性顱內高壓
2.腦脊液增多
(1)腦脊液循環梗阻:常見的原因有大腦導水管先天性狹窄、閉鎖等,小腦扁桃體的先天性異常過長或下移,如 Arnold-Chiari畸形,顱底發育異常以及腦室系統腫瘤、囊腫,以及寄生蟲、炎症性粘連等。
(2)腦脊液吸收障礙:常見的原因有腦膜炎症、蛛網膜下腔出血後和腦外傷後等可導致蛛網膜顆粒的閉塞,從而影響腦脊液的吸收,或影響脊神經根的靜脈叢對腦脊液的吸收,導致顱內壓增高。
(3)腦脊液分泌過多:見於脈絡叢的病變,使分泌細胞分泌過多及腦膜炎症性反應等。
3.顱內血液容積增多
主要見於靜脈竇血栓、腦內靜脈炎、腦內大靜脈的血栓以及頸內靜脈血栓等。

高顱壓鑒別診斷

嬰幼兒顱內壓增高表現為頭顱增大和腦積水,後者須註意與巨顱症、硬膜下血腫、囊腫和腫瘤鑒別。

高顱壓檢查

1.體格檢查
內容包括:①體溫脈搏、呼吸頻率和深度、呼吸氣味及呼吸道分泌物;②血壓;  ③瞳孔大小、兩側是否等大及對光的反應;④眼球活動;⑤眼底有無視乳頭水腫、出血和滲出;⑥腦神經和脊神經的運動、感覺和反射;⑦腦膜刺激徵等。
2.輔助檢查
除常規血、尿、便、心電圖、胸大片等檢查外,對於有顱內壓增高患者還應根據病史和體格檢查有選擇地選用輔助檢查。
 (1)放射學檢查:對病因學診斷極有意義,如腦腫瘤、腦血管疾病、腦積水,腦寄生蟲病等。一般懷疑顱內壓增高的患者應檢查顱腦X線平片、CT或MRI。MRI對顱後窩病變顯示較好。
(2)腰穿檢查:顱內壓增高的確診主要是依據腰穿,測定腦脊液的壓力,如果腦脊液的壓力超過1.96 kPa(200 mmH2O),為顱內壓增高。顱內壓增高患者腰穿時應非常小心,腰穿時如放腦脊液過多極易誘發腦疝形成,尤其是慢性枕骨大孔疝時,極其危險。所以嚴格掌握適應證,並且在操作時應非常小心,最好選用較細腰穿針。腰穿成功後,拔出針芯要緩慢,如腦脊液壓力過高,見到腦脊液噴出時,應迅速拔出穿刺針。留取腦脊液只要夠檢查即可,不要過多地放腦脊液。並且做腰穿時應準備好20%甘露醇250 ml、呋塞米和激素類藥物,隨時準備給予降顱壓治療。
腦脊液常規檢查以及一些特殊檢查對明確病因有意義,如腦脊液內有大量的炎症細胞改變時,支持顱內有炎症;囊蟲試驗陽性患者支持顱內有囊尾蚴感染,即腦囊蟲病。結核抗體陽性多支持有顱內結核感染。寡克隆區帶陽性者,多提示有腦脫髓鞘性疾病。

高顱壓治療原則

1.積極防治原發病是最主要的措施。
2.對良性顱內壓增高及先天性異常,應及時診斷,早期治療。
3.癲癇樣發作常預示顱內壓急劇增加。
4.如出現一側瞳孔擴大,常為同側顳葉鉤回疝的臨床表現;雙側瞳孔擴大常為小腦扁桃體疝的表現;若伴有生命體徵(血壓增高、心率減慢、脈搏洪大、呼吸慢而深)和意識減退,則患者已處瀕危狀態,需立即採取急救措施。
5.脫水降顱壓治療,應用的脫水劑有甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白等。