急性會厭炎

急性會厭炎概述

急性會厭炎又稱聲門上喉炎或會厭前咽峽炎,是一種特殊的、主要累及喉部聲門上區的會厭及其周圍組織(包括會厭谷、杓會厭襞等)的急性炎症病變,以會厭高度水腫為主要特征。急性會厭炎是喉科的急重症之一,兒童及成人皆可出現,主要表現為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會厭炎病情進展迅速,多數患者經及時治療可獲得痊愈,少數病情凶險,很快窒息,死亡率較高。

急性會厭炎病因

1.感染
為此病最常見的病因。在過去,最常見的致病病原體是乙型流感嗜血桿菌,在歐美國家針對該病原菌研發疫苗以後,由乙型流感嗜血桿菌導致急性會厭炎的數量已逐漸減少。其他的致病病原菌還有:副流感嗜血桿菌、A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、分枝桿菌、鏈桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、壞死梭桿菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌等等。病毒也可以導致該病,如水痘-帶狀皰疹病毒、I型單純皰疹病毒等。在免疫力低下的患者中,還可有念珠菌、曲黴菌等真菌的感染。
2.外傷
熱損傷(高溫飲品、吸入蒸氣等)、機械損傷(異物外傷、醫源性器械損傷等)、化學損傷(刺激性有害氣體、刺激性食物等)、放射線損傷等都可引起會厭黏膜的炎性病變,繼而水腫。
3.變態反應
由於飲食、藥物或蟲咬等,對某種變應原發生反應。全身性的變態反應可以引起會厭區黏膜及杓會厭襞的高度水腫。
4.臨近器官的急性炎症
急性扁桃體炎咽炎、口底炎、鼻炎等周圍器官的急性炎症可以蔓延而侵及會厭黏膜,引起水腫。也可繼發於急性傳染病後。 

急性會厭炎臨床表現

成人及兒童均可發病。國內多見於成人,國外兒童發病率較高。過去在歐美國家急性會厭炎多發於兒童,自從乙型流感嗜血桿菌疫苗的普及,兒童患此病者已很少見。近年來,成人患者有增加趨勢。在兒童通常發生於2~4歲,在成人平均發病年齡約為45歲。男性患此病幾率大約是女性的3倍。急性會厭炎全年均可發生,但冬、春季多見。
急性會厭炎起病急驟,病程進展非常迅速,主要癥狀有劇烈的喉痛、吞咽困難和呼吸困難。
1.全身癥狀
輕症者全身癥狀不明顯,重症者多有發熱寒戰體溫在38℃~39℃之間,少數可高達40℃以上,此外還有頭痛乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老患者全身癥狀多較明顯,病情進展迅速。小兒可迅速發生衰竭,表現為精神萎靡、體力衰弱、四肢發冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降,甚至昏厥休克
2.局部癥狀
(1)咽喉疼痛  除嬰兒不能訴喉痛外,多數患者咽喉疼痛劇烈併進行性加重,伴有明顯的吞咽痛。有時因頸部的扭動會引起咽部的劇烈疼痛。
(2)吞咽困難  因劇烈的吞咽痛及會厭的腫脹,嚴重影響吞咽功能,甚至唾液也難咽下。重症者常飲水嗆咳,張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。
(3)發音含糊  因會厭腫脹,患者多有咽喉阻塞感,語聲含糊不清。聲帶常不受累,很少有聲音嘶啞。
3.呼吸困難
多在發病24小時內出現,當會厭高度腫脹,聲門變小,黏痰阻塞時,出現吸氣性呼吸困難,伴有吸氣性喉鳴;重症者呼吸困難出現早,進展迅速,數小時內可以引起窒息。呼吸困難可表現在呼吸時的特殊體位,一般為前傾體位呼吸,小兒可表現為嗅探體位,即身體前傾,頭部及鼻伸向前上方,如同聞氣味一樣。此外患者比較躁動,不能安靜,呼吸節律變淺變快,可出現三凹徵,即呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯向下凹陷。

急性會厭炎檢查

1.間接喉鏡檢查
 病程早期會厭腫脹增厚,呈蒼白色或櫻桃紅色,尤以舌面為甚,嚴重時會厭可以腫大呈球形。後期會厭舌面可以有局限性膿腫形成,可見局部隆起,其上有黃色膿點、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。炎症累及杓會厭襞和杓狀黏膜時,可見該處黏膜腫脹充血,因會厭不能上舉,聲門和聲門下區難以窺見。炎症累及會厭喉面者極少見,一旦累及則呼吸困難更為嚴重。
2.實驗室檢查
血常規:如白細胞數增高等,提示感染或炎症表現。動脈血氣分析血氧飽和度下降等缺氧表現。血培養:可提示造成感染的病原菌類型。免疫學檢查:可發現特殊病原體的抗體等。
3.影像學檢查
喉部側位平片:正常會厭為菲薄、弧形的片狀軟組織影,與舌根通過會厭谷的空氣隔開。急性會厭炎時會厭腫脹增大,同時可見喉咽腔氣道陰影縮小,界限清楚,此外會厭谷影可消失。頸部CT:此項檢查有延誤病情風險。主要可用於觀察膿腫形成,並除外其他疾病如頸深部膿腫、咽喉異物等。CT可見會厭及其周圍組織增厚,會厭前間隙消失等。頸部MRI:此項檢查同樣有延誤病情風險。主要可用於除外其他疾病及確認相關併發症。

急性會厭炎診斷

    對於訴急性咽喉疼痛的患者,口咽部黏膜及扁桃體檢查無明顯改變的,要考慮到急性會厭炎的可能,間接喉鏡檢查多可以確診。實驗室檢查及影像學檢查均非診斷所必需,如已診斷明確應當儘量省略,以免延誤治療及搶救時機。

急性會厭炎鑒別診斷

1.單純喉水腫
起病急,迅速出現喉鳴、聲嘶、呼吸困難,甚至窒息。常有喉部異物感及吞咽困難。查體見喉黏膜瀰漫性水腫、蒼白、錶面光亮,杓會厭襞腫脹呈臘腸形,會厭也可腫脹。
2.喉白喉
起病較緩,低熱,有聲嘶,無吞咽困難,呼吸困難發展緩慢,咳嗽劇烈。查體見咽喉有不易拭去的假膜。病原體為白喉桿菌。
3.急性喉氣管支氣管炎
起病一般較急,多伴高熱,可有聲嘶,無吞咽困難,呼吸困難發展一般較快,陣發性咳嗽。查體見聲門下黏膜充血、腫脹。病原體常為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。
4.喉異物
有誤食異物史,查體多可發現異物。

急性會厭炎併發症

1.局部併發症
會厭膿腫、頸部蜂窩織炎、會厭軟骨化生等。
2.遠處併發症
聲帶肉芽腫、頸部淋巴結炎壞死性筋膜炎、腦膜炎、肺炎、肺水腫膿胸氣胸縱隔氣腫心包炎化膿性關節炎等。
3.全身併發症
感染中毒性休克:小兒多見。呼吸困難、窒息死亡。

急性會厭炎治療

急性會厭炎是喉科的急重症。出現急性劇烈喉痛或任何提示有呼吸困難的表現,懷疑急性會厭炎的患者,都應當馬上去醫院就診。發病不足24小時的急性會厭炎患者均需要留院觀察,密切觀察呼吸變化,在藥物治療的同時,做好建立人工氣道的準備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。
1.藥物治療
(1)糖皮質激素  激素有治療和預防會厭、杓會厭襞等水腫的作用,同時又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯合使用。
(2)抗生素  及早選擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴註,病情穩定後改為口服抗生素。
(3)局部治療  局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療,可減輕局部水腫,促進炎症消退。
2.手術治療
(1)切開排膿術  如有局部膿腫形成時應進行切開排膿術,有利於迅速控制感染,並可減少抗生素藥物的用量,減輕毒血症,縮短病程。如感染竈尚未局限時,不可過早進行切開,以免炎症擴散。
(2)建立人工氣道  包括經口或經鼻氣管插管、環膜切開、氣管切開術等。
3.支持治療
吸氧治療以補充通氣不足,改善全身情況。進食困難者予靜脈補液等支持治療。
4.特殊類型:合併糖尿病
糖尿病患者的咽喉部感染遠較非糖尿病患者的咽喉部感染病情複雜,因為糖尿病患者的免疫功能降低,易發生嚴重的、快速發展型的感染,咽喉部軟組織疏鬆,局部感染和水腫極易導致喉梗阻、窒息和死亡;同時感染可以加重糖代謝紊亂,誘發酮症酸中毒或非酮症高滲性昏迷等,增加糖尿病的病死率。對於糖尿病患者合併急性會厭炎的,治療原則如下:
(1)控制血糖  對於血糖控制不佳的糖尿病患者,單純抗感染治療可能治療效果不好。對於這類患者,降糖治療尤為重要。一般採用胰島素皮下註射,必要時可採用靜脈輸液治療。定期監測血糖,及時調整胰島素用量。密切監測患者血漿pH值及尿酮體情況,及時糾正代謝紊亂,消除酮症。
(2)抗生素  大劑量抗生素控制感染,並加用抗厭氧菌藥物。抗生素的使用必須註意病原菌的種類及對藥物的敏感性.避免盲目長期使用廣譜抗生素增加黴菌感染的機會。
(3)糖皮質激素  對於糖尿病患者,激素的應用應該慎重。因為糖皮質激素能從多方面使血糖水平升高,導致糖尿病酮症酸中毒、高滲性非酮症高血糖性昏迷綜合徵等急性併發症的發生。因此對於糖尿病伴有嚴重感染等應激情況下的患者,原則上不主張全身應用糖皮質激素,但對於危重症患者,在嚴密監測和控制血糖時,亦可考慮糖皮質激素的治療。[1]

急性會厭炎預後

急性會厭炎患者經及時救治後一般預後好,大多數患者可治愈。但如果患者沒有及時來醫院救治,延誤病情,則預後較差,嚴重的可以導致死亡。

急性會厭炎預防

預防急性會厭炎的發生,平時應加強鍛煉,增強機體抵抗力。對於會厭鄰近器官的急性炎症,要及時治療,防治感染蔓延。要保持口腔衛生,戒煙酒,少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要註意控制血糖。對兒童,可註射乙型流感嗜血桿菌疫苗,以預防該病原的感染。在成人則不推薦註射,除非是免疫力低下的特殊人群,如鐮狀紅細胞型貧血、脾切除術後、腫瘤等影響免疫功能的情況。
 
參考文獻
1.劉湘燕,韓德民,李梅.伴有糖尿病的咽喉部感染(附2例報告):中國耳鼻咽喉頭頸外科雜誌,2003:10(5):312-313.