非閉塞性腸系膜血管缺血

非閉塞性腸系膜血管缺血概述

非閉塞性腸系膜血管缺血是一種由腸系膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血,病死率高。本病臨床表現不典型、診斷困難和合併其他全身嚴重疾病。最早定義非閉塞性腸系膜血管缺血是從屍檢中發現患者小腸壞死,而動脈或靜脈未見明顯閉塞性改變。腸系膜血液循環研究表明,腸系膜血管收縮、組織缺氧、缺血再灌註損傷,均可引起非閉塞性腸系膜缺血。

非閉塞性腸系膜血管缺血病因

非閉塞性腸系膜血管缺血的關鍵是腸系膜上動脈痙攣,與持續的心輸出量減少和低氧狀態有關,是膿毒症、充血性心衰、心律失常急性心肌梗死和嚴重的失血等疾病的一種終末期表現。

非閉塞性腸系膜血管缺血臨床表現

可與急性動脈或靜脈腸系膜閉塞相似,以老年人更多見。
1.早期表現
腸系膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生,可有乏力和腹部不適的前驅癥狀。
(1)腹痛  非閉塞性腸系膜缺血的腹痛,較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成輕,疼痛的程度、性質和部位各不相同,20%~25%患者無腹痛。
(2)腹脹和胃腸出血  無明顯原因的腹脹和胃腸出血,可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現。
2.腸壞死表現
腸梗死有突發的嚴重腹痛、嘔吐、急驟血壓下降和脈速。常見發熱,水瀉或肉眼血便,腸鳴音減弱,以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛腹肌緊張,提示全層腸壁壞死,預後不良。

非閉塞性腸系膜血管缺血檢查

有內臟循環下降的疾病,如果出現不能解釋的腹部癥狀與體徵,應高度懷疑本病的可能。
1.病史
非閉塞性腸系膜血管缺血者有下列病史時,應為高危人群:①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊;②燒傷伴有血容量減少;③膿腫胰腺炎;④失血性休克;⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物時。
2.臨床表現
突然發作的劇烈腹部絞痛,伴水瀉或血便,發熱、腸鳴音減弱或消失;腹部體徵有局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
3.輔助檢查
腸系膜上動脈造影檢查,發現腸系膜上動脈有多數分支的起始部狹窄、腸管形態改變呈不規則痙攣狀,腸壁內血管充盈不佳等。

非閉塞性腸系膜血管缺血診斷

由於非閉塞性腸系膜血管缺血(NOMI)早期缺乏特異性臨床表現,因此對於NOMI早期診斷的關鍵在於提高對本病的認識。以卜幾點可以做為診斷依據:
1.高齡,既往有高血壓、冠心病、房顫等心血管疾病;
2.入院時有休克、低血壓、嚴重貧血充血性心力衰竭等心輸出量不足的情況;
3.既往有長期應用洋地黃、生物鹼等縮血管藥物及長期註射速尿等利尿藥物。
在具備以上病因的前提下,患者有持續腹痛、便血、嘔吐咖啡樣內容物及腸梗阻表現時,應考慮有NOMI的可能性,此時需行影像學檢查甚至血管造影進一步明確診斷。

非閉塞性腸系膜血管缺血治療

1.非手術治療
經動脈造影明確診斷後,應採取相應措施防止腸壞死發生。
(1)改善心臟功能  首先改善患者心臟功能和維持血流動力學穩定,慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物,採用血管舒張藥降低心臟前、後負荷,解除血管痙攣。
(2)擴張血管  經動脈造影導管,輸入罌粟鹼可有效地擴張血管,改善血供。同時觀察全身和局部的臨床癥狀,必要時再次動脈造影,觀察腸系膜上動脈血流情況。
(3)積極治療原發病。
2.手術治療
患者若病情不能緩解,且出現白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內積氣等時,則需急診行剖腹探查手術。手術目的在於判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段。術中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴張、腸壁水腫、蠕動消失等。若壞死腸管界限清楚,可行一期腸切除腸吻合術,否則外置壞死腸管。
3.術後處理
術後予預防感染、抗凝及支持治療。