非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病概述

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合徵,與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷。包括單純性脂肪肝(SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關肝硬化。隨著肥胖及其相關代謝綜合徵全球化的流行趨勢,非酒精性脂肪性肝病現已成為歐美等發達國家和我國富裕地區慢性肝病的重要病因,普通成人NAFLD患病率10%~30%,其中10%~20%為NASH,後者10年內肝硬化發生率高達25%。
非酒精性脂肪性肝病除可直接導致失代償期肝硬化、肝細胞癌和移植肝複發外,還可影響其他慢性肝病的進展,並參與2型糖尿病動脈粥樣硬化的發病。代謝綜合徵相關惡性腫瘤動脈硬化心腦血管疾病以及肝硬化為影響非酒精性脂肪性肝病患者生活質量和預期壽命的重要因素。為此,非酒精性脂肪性肝病是當代醫學領域的新挑戰,近期內非酒精性脂肪性肝病對人類健康的危害仍將不斷增加。

非酒精性脂肪性肝病病因

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)分原發性和繼發性兩大類,前者與胰島素抵抗和遺傳易感性有關,而後者則由某些特殊原因所致。營養過剩所致體重增長過快和體重過重,肥胖、糖尿病高脂血症等代謝綜合徵相關脂肪肝,以及隱源性脂肪肝均屬於原發性非酒精性脂肪性肝病範疇;而營養不良、全胃腸外營養、減肥手術後體重急劇下降、藥物/環境和工業毒物中毒等所致脂肪肝則屬於繼發性非酒精性脂肪性肝病範疇。

非酒精性脂肪性肝病病理

按病理改變程度分類及病變肝組織是否伴有炎症反應和纖維化,非酒精性脂肪性肝病可分為:單純性脂肪肝、NASH、NASH相關性肝硬化。
1.單純性脂肪肝
依據肝細胞脂肪變性占據所獲取肝組織標本量的範圍,分為4度(F0~4):F0<5%肝細胞脂肪變;F1 5%~30%肝細胞脂肪變;F2 30%~50%肝細胞脂肪變性;F3 50%~75%肝細胞脂肪變;F4 75%以上肝細胞脂肪變。
2.非酒精性脂肪性肝炎
是指在肝細胞脂肪變性基礎上發生的肝細胞炎症。脂肪肝程度分為4度(F0~4);炎症程度分為3級(G0~3)
3.非酒精性脂肪性肝炎相關肝硬化
肝小葉結構完全毀損,代之以假小葉形成和廣泛纖維化,大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎,分為活動性和靜止性。

非酒精性脂肪性肝病臨床表現

1.脂肪肝的病人多無自覺癥狀,部分病人可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體徵。
2.可有體重超重和(或)內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合徵相關癥狀。

非酒精性脂肪性肝病檢查

1.B超診斷
(1)肝區近場回聲瀰漫性增強(強於腎臟和脾臟),遠場回聲逐漸衰減。
(2)肝內管道結構顯示不清。
(3)肝臟輕至中度腫大,邊緣角圓鈍。
(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內血流信號減少或不易顯示,但肝內血管走向正常。
(5)肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。
具備上述第1項及第2~4項中一項者為輕度脂肪肝;具備上述第1項及第2~4項中兩項者為中度脂肪肝;具備上述第1項以及第2~4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝
2.CT診斷
瀰漫性肝臟密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大於0.7者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7但大幹0.5者為中度;肝/脾CT比值≤0.5者為重度。
3.肝臟穿刺肝活體組織檢查。

非酒精性脂肪性肝病診斷

非酒精性脂肪性肝病的診斷需具備以下3項條件:
1.無飲酒史或飲酒含乙醇量每周小於140g(女性<70g)。
2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。
3.肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。

非酒精性脂肪性肝病鑒別診斷

需除外酒精性肝病慢性丙型肝炎自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病;並需除外藥物(他莫昔芬胺碘酮胺蝶呤、糖皮質激素)、全胃腸外營養、炎症性腸病甲狀腺功能減退症、庫欣綜合徵、乏β脂蛋白血症以及與先天性胰島素抵抗綜合徵等相關的脂肪肝。

非酒精性脂肪性肝病治療

1.基礎治療
制訂合理的能量攝入以及飲食結構調整、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為。
2.避免加重肝臟損害
防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發肝病惡化的因素。
3.減肥
所有體重超重、內臟性肥胖以及短期內體重增長迅速的非酒精性脂肪性肝病患者,都需通過改變生活方式控制體重、減少腰圍。
4.胰島素增敏劑
合併2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內臟性肥胖者,可考慮應用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物,以期改善胰島素抵抗和控制血糖。
5.降血脂藥
血脂紊亂經基礎治療和應用減肥降糖藥物3~6個月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合併2個以上危險因素者,需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物。
6.針對肝病的藥物
非酒精性脂肪性肝病伴肝功能異常、代謝綜合徵、經基礎治療3~6個月仍無效,以及肝活體組織檢查證實為NASH和病程呈慢性進展性經過者,可採用針對肝病的藥物輔助治療,以抗氧化、抗炎、抗纖維化,可依藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酞膽鹼、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關藥物,但不宜同時應用多種藥物。

非酒精性脂肪性肝病預後

絕大多數非酒精性脂肪性肝病預後良好,肝組織學進展緩慢甚至呈靜止狀態,預後相對良好。部分患者即使已併發脂肪性肝炎和肝纖維化,如能得到及時診治,肝組織學改變仍可逆轉,罕見脂肪囊腫破裂併發脂肪栓塞而死亡。少數脂肪性肝炎患者進展至肝硬化,一旦發生肝硬化則其預後不佳。對於大多數脂肪肝患者,有時通過節制飲食、堅持中等量的有氧運動等非藥物治療措施就可達到控制體重和血糖、降低血脂及促進肝組織學逆轉的目的。