妊娠合併肝硬化

妊娠合併肝硬化概述

肝硬化是影響全身的慢性疾病。本病因肝功能異常雌激素滅活作用減弱,引起血中雌激素水平增高,促性腺激素分泌減少而影響排卵功能。故肝硬化者常有月經不調或不孕,合併妊娠少見。

妊娠合併肝硬化病因

肝硬化的常見病因為病毒性肝炎、慢性酒精中毒血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。歐美國家以酒精性中毒為主要原因,約占65%。與男性相比,女性更易引起酒精性肝硬化,引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少,持續時間短。中國以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因,乙型,丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關係密切。
1.肝硬化對妊娠的影響
肝硬化患者流產率、早產率、圍生兒死亡率均較正常妊娠增加。妊娠高血壓綜合徵的發病率增高達81.8%,可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活力增加、低蛋白血症、雌激素代謝障礙和缺氧有關。肝硬化合併腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等,臨產後易導致宮縮乏力,產程停滯。由於凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產後出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降,易發生產後感染。產婦病死率增高。
2.妊娠對肝硬化的影響
大多數觀點認為,妊娠加重肝臟負擔,更易產生腹水,使肝硬化的病情惡化。另外,肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張妊娠期血容量增加,門靜脈系統過度充盈,妊娠子宮增大,腹內壓增高,可加重食管靜脈擴張。加之分娩期第2產程孕婦用力屏氣等因素,均可使食管、胃底靜脈曲張破裂,發生大出血,危及生命。

妊娠合併肝硬化臨床表現

有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營養不良等病史。
1.肝功能代償期
癥狀較輕,可有乏力、食欲減退、腹脹不適等,經休息後緩解。肝臟常腫大,部分患者脾大,出現蜘蛛痣肝掌
2.肝功能失代償期
食欲減退、噁心嘔吐、體重減輕、疲倦乏力、上腹部疼痛或腹脹、牙齦出血鼻出血,或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹腔積液、肝臟中等硬度且錶面光滑。晚期病人肝臟縮小、堅硬,錶面呈結節,脾大。
3.孕婦的併發症
包括貧血、妊娠期高血壓疾病、產後出血、產後感染等,發生率高達40%以上。

妊娠合併肝硬化檢查

血生化、超聲檢查,必要時肝穿刺活檢。

妊娠合併肝硬化診斷

肝硬化病情隱匿,潛伏期3~5年或更長。因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨床表現以及輔助檢查。

妊娠合併肝硬化鑒別診斷

肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發性肝癌華支睾吸蟲病等鑒別。出現腹水者應與結核性腹膜炎縮窄性心包炎、營養不良性水腫、慢性腎炎等鑒別。對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。出現併發症時應與消化性潰瘍血尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鑒別。

妊娠合併肝硬化治療

1.早期妊娠
妊娠早期有肝功能不全凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦,應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張,患者又迫切希望妊娠,則先做門腔靜脈分流術後再妊娠,大多數能平穩地分娩。
2.繼續妊娠
(1)產科、內科、外科共同管理  A.飲食  給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。B.休息。C.保肝治療  補充多種維生素、肌苷、丹參、黃芪等。D.腹水治療  ①限制水鈉  嚴格控制鈉攝入,以後再根據情況調整水的攝入量,一般控制在每天1000ml以下。②利尿  對全身水腫患者,每日體重減輕(水的負平衡)應控制在1000g以內,而全身無水腫者,每天體重減輕不應>300g。③血漿白蛋白的補充  適用於臨時緊急措施。④促進白蛋白合成  14氨基酸-800有助於白蛋白合成,對肝功能正常的肝硬化效果顯著。⑤腹水回收。
(2)分娩方式  肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦,可陰道試產,並做好輸血、補充凝血因子等準備。第1產程時避免過累,補充營養,維持水和電解質平衡。第2產程避免屏氣及腹部加壓,及時助產,兒頭娩出後即給宮縮劑預防產後出血。禁用止痛鎮靜藥。產後繼續註意子宮收縮情況,抗生素防感染。

妊娠合併肝硬化預防

預防以病因預防為主,即預防病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷。
預防食管靜脈破裂:飯後不要立即仰卧,避免胃內容物反流。食物不應粗糙,服藥片應研碎。盡可能避免咳嗽、屏氣等。
產褥期註意休息及營養,隨訪肝功能,不哺乳。