三尖瓣狹窄

三尖瓣狹窄概述

三尖瓣狹窄的最常見病因仍為風濕熱,常伴關閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害。其他少見病因尚有類癌瘤、心內膜彈力纖維增生症及右心房腫瘤等。正常三尖瓣口面積>7.0cm2,<1.5cm2時,出現血流動力學異常,產生舒張期三尖瓣跨瓣壓差,右心房壓和體循環靜脈壓增高、淤血。同時,右室排血量減少。二尖瓣狹窄的肺部表現可因伴有明顯的三尖瓣狹窄而減輕。

三尖瓣狹窄病因

最常見病因為風濕性心臟病。三尖瓣狹窄單獨存在者極少見,常伴關閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害。病理改變與二尖瓣狹窄相似,但損害較輕。其他罕見病因有先天性三尖瓣閉鎖類癌綜合徵心臟腫瘤系統性紅斑狼瘡感染性心內膜炎心內膜心肌纖維化、心內膜彈力纖維增生症等。

三尖瓣狹窄臨床表現

三尖瓣狹窄的主要癥狀是體循環淤血的癥狀如肝區不適、食欲不振、消化不良和腹脹等。有時伴有乏力和四肢水腫。單純性三尖瓣狹窄,肺淤血的癥狀無或不明顯,伴有二尖瓣狹窄的病人,因右心室血流量減少,心肺癥狀較單純性二尖瓣狹窄者為輕。
體格檢查:體循環淤血的體徵可見面頰輕度發紺和黃疸頸靜脈怒張,甚至有搏動。肝腫大,質較硬,有觸痛,有時可捫到收縮期前搏動。有腹腔積液者,腹部膨脹,有移動性濁音。心臟檢查時,心濁音界向右側擴大。三尖瓣區第1音亢進,第2音後可有開放拍擊音。胸骨左緣第4肋間可聞收縮期前或舒張期滾筒樣雜音,有時可觸及震顫。深吸氣時,由於胸腔負壓增加,右心房血流量增多,雜音明顯加強。

三尖瓣狹窄檢查

1.影像學檢查
(1)X線  右心房增大,上腔靜脈擴張,但肺動脈段不突出。
(2)超聲心動圖  二維超聲可確診三尖瓣狹窄;多普勒超聲可測算跨三尖瓣壓力階差。
2.其他檢查
心電圖:右房增大,Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯P波振幅>0.25mV,無右心室肥大

三尖瓣狹窄診斷

根據典型雜音、右心房擴大及體循環淤血的癥狀和體徵,一般即可做出診斷,對診斷有困難者可行右心導管檢查,若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa(2mmHg)以上,即可診斷為三尖瓣狹窄。 

三尖瓣狹窄鑒別診斷

右心房黏液瘤,當腫瘤阻塞瓣孔時,亦可引起三尖瓣狹窄的臨床表現,但病史短,病程進展迅速,超聲心動圖有獨特的雲霧狀圖像,可資鑒別。

三尖瓣狹窄治療

1.藥物治療
(1)有癥狀者對症處理,酌情給予擴血管、利尿、強心治療。
(2)房顫時處理原則同二尖瓣狹窄。
(3)抗感染預防感染性心內膜炎。
2.手術治療
主要取決於合併的二尖瓣和主動脈病變。當跨瓣壓差>5mmHg;或瓣口面積<2.0cm2時,應手術治療,風心病可做交界分離術或人工瓣膜置換術。
3.經皮球囊三尖瓣成形術
目前已被歐洲心臟病協會推薦為單純嚴重三尖瓣狹窄的一線治療。適於心功能Ⅱ、Ⅲ級;三尖瓣壓力階差>5mmHg;無風濕活動;無右心房內血栓患者。

三尖瓣狹窄預防

本病主要是由於風濕熱所引起,故臨床上對於有風濕熱疾的患者應積極進行治療,考慮到有三尖瓣狹窄存在的可能性時,應做到早發現、早診斷、早治療。