小兒急性出血性壞死性腸炎

小兒急性出血性壞死性腸炎概述

急性出血性壞死性腸炎是以小腸急性廣泛性、出血性、壞死性炎症為特征的消化系統急症,又稱急性壞死性小腸結腸炎或節段性腸炎。臨床上以突然起病、腹痛腹瀉便血為主要特征,起病急,病情變化快,多數患兒癥狀嚴重,常伴發休克,病死率極高。

小兒急性出血性壞死性腸炎病因

尚未完全瞭解,可能與以下兩因素相關:
1.腸內存在某些細菌及其所產毒素
以C型產氣莢膜梭狀桿菌B毒素可能性較大,因發現本病患者糞便厭氧培養,此菌檢出率及其B毒素血清抗體陽性率均顯著高於正常人群。將此菌菌液註入豚鼠小腸,可使其腸道發生出血性病變而死亡。
2.病兒胰蛋白酶活性降低
上述B毒素可被腸內胰蛋白酶水解而失去致病作用。長期蛋白質營養不良和(或)經常食用甘薯、玉米等含豐富胰蛋白酶抑制物的食物,均可使腸內胰蛋白酶活性顯著降低,使病兒易於發病。

小兒急性出血性壞死性腸炎臨床表現

1.腹瀉便血型
以黏膜滲出性病變為主,腹軟無壓痛。應行內科保守治療。
2.腸梗阻
腸管肌層受嚴重侵害而腫脹,腸管僵直、喪失蠕動,臨床出現機械性腸梗阻癥狀。
3.腹膜炎
漿膜層有大量炎症細胞浸潤與滲出,腹腔內有大量炎性滲液,或因壞死而為血性液。臨床表現腹膜炎癥狀。
4.中毒休克型
此型患兒全身中毒癥狀較嚴重,早期即出現面色蒼白、精神萎靡、無力、四肢冷厥、脈搏微弱、血壓低,甚至測不到。舌質紅,稍帶暗紫,舌苔黃膩。有時伴有少量血便、脫水及電解質失衡。腹稍脹並有肌緊張,多疑為絞窄性腸梗阻。當小兒突發腹痛、嘔吐、腹瀉、便血並伴有高熱及中毒癥狀者,應考慮本病的可能。

小兒急性出血性壞死性腸炎檢查

1.血常規檢查
白細胞總數及中性粒細胞增高,並有核左移、中毒顆粒及空泡等;血小板多降低,重症病例更明顯。
2.大便常規檢查
可見大量紅細胞、少量白細胞,潛血試驗強陽性。革蘭染色可見較多的革蘭陽性粗短桿菌。有時可見到壞死脫落的腸黏膜和假膜。
3.大便培養
多數可分離出產氣莢膜桿菌。還可有致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門菌等。
4.凝血機制檢查
凝血時間常延長,凝血酶原時間延長,血漿魚精蛋白副凝試驗多陽性,凝血因子有不同程度的減少。
5.電解質檢測
低血鈉、低血鉀、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性檢測顯著降低。
7.X線檢查
腹部仰卧正位和立位X線平片是確診該病的主要方法。因本症有腸穿孔危險,故禁做鋇餐和鋇灌腸檢查。急性期每6小時攝片1次觀察病情變化。早期以小腸脹氣為主,腸壁間增寬乃因腸黏膜及黏膜下水腫、充血、壞死所致。輕中症腸壁可見囊樣積氣,腸腔內液體增多,腸間隙增寬,腸黏膜皺襞變粗或模糊,甚至邊緣呈深鋸齒狀改變,部分病人腸管呈大跨度拱形或階梯狀排列。重者腸管發生大片狀或節段性壞死或穿孔,X線表現為動力腸梗阻、腸麻痹。局部腸管狹窄、僵直、失去正常的柔軟弧形,氣液平面明顯,腹腔內滲液增多或進行性增多。腸曲向腹部中央聚集,腸管與腹壁間距離增寬模糊,整個腹部密度增高。若某腸段全層壞死,可見腸襻擴張,動力喪失,位置與形態固定,提示病變嚴重,即將穿孔或已穿孔。氣腹是腸管穿孔的X線特征,游離氣體在前腹壁與充氣腸管之間呈一倒置的三角形透亮影。

小兒急性出血性壞死性腸炎診斷

1.突發性腹痛、腹瀉及血便、嘔吐、腹脹,嚴重者出現休克及DIC。
2.腹部壓痛,重症出現麻痹性腸梗阻等。
3.腹部X射線平片有特征性改變。
4.血白細胞及中性粒細胞增高,大便潛血強陽性。根據以上要點,一般可確立診斷。為爭取早期診斷,除提高對本病的警惕外,肛門指檢發現腥臭血便及大便潛血試驗陽性,有助於早期發現血便。本病需與痢疾、嬰幼兒腹瀉過敏性紫癜胃腸型)、闌尾炎腸套疊、腸梗阻、腹膜炎等相鑒別。

小兒急性出血性壞死性腸炎治療

一般採用非手術療法及對症處理。總的原則為加強全身支持療法,糾正水電解質紊亂,緩解中毒癥狀,抗感染,積極防治休克及其他併發症。
1.禁食
禁食是本病的重要治療措施,血便和腹脹期間,臨床一旦考慮有壞死性腸炎的可能,即應開始禁食,中、重度腹脹者應儘早進行胃腸減壓,經鼻插十二指腸管行胃腸減壓。
2.糾正和維持水及電解質、酸鹼平衡
重症病例水與電解質失衡比較突出,低血鈉和低血鉀比較多見。因禁食時間較長,因此必須精確地計算出入量及熱量,根據患兒年齡給予維持生理的需要量,並補足累積損失和繼續損失量。
3.營養支持
4.血管活性藥物治療。
5.中毒性休克治療
早期發現休克及時搶救。嚴重壞死性腸炎常合併中毒性休克,並常是致死的主要原因。具體措施同感染性休克的處理,開始應迅速補充血容量,改善組織缺氧、糾正酸中毒,應用血管活性藥物,採用低分子右旋糖酐,山莨菪鹼註射液及人工冬眠療法為主的搶救方案,防治重要臟器功能衰竭等。
6.抗凝血治療
壞死性腸炎患兒發生DIC的概率較高,有人觀察發現,小兒急性出血性壞死性腸炎患兒約2/3的病例DIC檢查陽性,故對重症病例進行抗凝血治療是很有必要的。一般採用肝素治療,靜脈滴註或靜脈註射,註意觀察有無出血傾向,維持凝血時間(試管法)20~30分鐘為宜。
7.抗生素應用
選用對腸道細菌敏感的廣譜抗生素,如氨苄西林(氨苄青黴素)加用核糖霉素、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代頭孢菌素。也可口服甲硝唑
8.胰蛋白酶應用
病變的發生與胰蛋白酶活性減低及分泌減少有關,建議常規口服胰蛋白酶。有休克及重症者加肌內註射。胰蛋白酶可水解Welchii桿菌產生的B毒素,減少其吸收,並可清除腸道壞死組織,有利於病變恢復。
9.腎上腺皮質激素
為抑制變態反應,減輕中毒癥狀,對重症及休克病人應早期應用,用藥不超過3~5天。氫化可的松地塞米松靜脈滴註。如應用時間過長(>1周),有促進腸壞死、誘發出血和腸穿孔的危險。
10.外科治療
手術治療指徵為:①腸梗阻保守治療無效;②明顯腹膜炎癥狀或有腸穿孔者;③多次大量出血,內科止血無效者;④中毒性休克搶救無效或不穩定者;⑤腹部癥狀迅速惡化,明顯腹脹,有固定壓痛點,估計為腸壞死加劇所致者。手術前應積極改善一般情況,包括禁食、胃腸減壓、抗休克、輸血、糾正水電解質紊亂。如休克經4~6小時積極搶救無好轉,即應行手術探查。
如腸梗阻癥狀明顯,疑有腹膜炎、腸壞死、腸穿孔者;或X線檢查中見腸管擴張無張力、輪廓模糊粗糙、腹腔滲液顯著時,應考慮緊急手術治療。手術方法可根據腸管病變的程度進行選擇腸切除吻合、減壓造瘺及腹腔引流等。