結節病

結節病概述

結節病是一種非乾酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫炎症性疾病,病因不明,以侵犯肺實質為主,並累及全身多臟器,如淋巴結、皮膚、關節、肝、腎及心臟等組織,臨床經過較隱襲,病人可因完全性房室傳導阻滯和(或)充血性心力衰竭猝死,甚至以猝死為首發癥狀。

結節病病因

病因不明。

結節病臨床表現

結節病為全身性疾病,除心臟外,其他臟器尤其是肺、淋巴結、皮膚等均可受累。可有發熱、不適、厭食、體重減輕、乾咳、哮鳴、呼吸困難、斑點或丘疹樣皮疹以及關節痛等。此外,眼部多表現為葡萄膜炎症;累及結膜、視網膜、淚腺者可引起視力障礙。當結節病患者有氣管旁淋巴結腫大並伴某些急性周圍性關節炎、葡萄膜炎和結節性紅斑病變時稱急性結節病或Laeffgren綜合徵;而有前葡萄膜炎腮腺炎面神經麻痹者則被稱為Heerfordt綜合徵。

結節病檢查

1.血液檢查
活動進展期可有白細胞減少、貧血血沉增快。部分患者血清球蛋白部分增高,以IgG增高者多見,其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高,血清尿酸增加,血清鹼性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶(SACE)活性在急性期增加,對診斷有參考意義,血清中白介素-2受體(IL-2R)和可溶性白介素-2受體(sIL-2R)升高,對結節病的診斷有較為重要的意義。部分患者a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、ß2-微球蛋白(ß2-MG)、血清腺苷脫氫酶(ADA)、纖維連結蛋白(Fn)等升高,在臨床上有一定參考意義。
2.結核菌素試驗
部分患者對100U結核菌素的皮膚試驗無反應或極弱反應。
3.結節病抗原試驗
以急性結節患者的淋巴結或脾組織製成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1~0.2ml作皮內註射,10天后註射處出現紫紅色丘疹,4~6周後擴散到3~8mm,形成肉芽腫,為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷,陽性率為75%~85%左右。有2%~5%假陽性反應。因無標準抗原,故應用受限制,近年逐漸被淘汰。
4.活體組織檢查
皮膚病竈、淋巴結、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢,可提高診斷陽性率。
5.支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)
結節病患者BALF檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞計數明顯升高,主要是T淋巴細胞增多,CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高。此外B細胞的功能也明顯增強。BALF中IgG、IgA升高,特別是IgG1、IgG3升高更為突出。
6.經纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)
結節病TBLB陽性率可達63%~97%,0期陽性率很低,Ⅰ期50%以上可獲陽性,Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。
7.X線檢查
異常的胸部X線表現常是結節病的首要發現,大部分患者伴有胸片的改變。
8.胸部計算機體層掃描(CT)
普通X線胸片對結節病診斷的正確率僅有50%,甚至有少數胸片正常的人肺活檢為結節病。因此,近年來CT已廣泛應用於結節病的診斷。能較準確估計結節病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT,為肺間質病變的診斷更為精確,其層厚為1~2mm。
9.67鎵(67Ga)肺掃描檢查
肉芽腫活性巨噬細胞攝取67Ga明顯增加,肺內結節病肉芽腫性病變和肺門淋巴結可被67Ga所顯示,可協助診斷,但無特異性。

結節病診斷

結節病的診斷決定於臨床癥狀和體徵及組織活檢,並除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為:①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大,伴或不伴有肺內網格、結節狀或片狀陰影;②組織學活檢證實有非乾酪性壞死性肉芽腫,且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R高;⑤舊結核菌素(OT)或PPD試驗陰性或弱陽性;⑥BALF中淋巴細胞>10%,且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣症;⑧Kveim試驗陽性;⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條中,①、②、③為主要條件,其他為次要條件。

結節病鑒別診斷

1.肺門淋巴結結核
患者較年輕、多在20歲以下,常有低度毒性癥狀,結核菌素試驗多為陽性,肺門淋巴結腫大一般為單側性,有時鈣化。可見肺部原發病竈。
2.淋巴瘤
常見全身癥狀有發熱、消瘦、貧血等,胸膜受累,出現胸腔積液,胸內淋巴結腫大多為單側或雙側不對稱腫大,常累及上縱隔,隆凸下和縱隔淋巴結。縱隔受壓可出現上腔靜脈阻塞綜合徵。結合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。
3.肺門轉移性腫瘤
肺癌和肺外癌腫轉移至肺門淋巴結,皆有相應的癥狀和體徵,對可疑的原發竈作進一步檢查可助鑒別。
4.其他肉芽腫病
如外源性肺泡炎、鈹病、矽肺、感染性、化學性因素所致的肉芽腫,應與結節病相鑒別,結合臨床資料及有關檢查綜合分析判斷。

結節病治療

因多數患者可自行緩解,病情穩定、無癥狀的患者不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外結節病如眼部結節病、神經系統有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高,SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松,用4周後逐漸減量,維持用一年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用,其次可選用氯喹甲氨蝶呤硫唑嘌呤環磷酰胺等治療。
凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D,列為禁忌。

結節病預後

與結節病的病情有關。急性起病者,經治療或自行緩解,預後較好;而慢性進行性,侵犯多個器官,引起功能損害,肺廣泛纖維化,或急性感染等則預後較差。死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。